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最初の損傷-MACROS-を生き延びた人のうち、手術介入-MACROS-を必要とする損傷を負うのは 15% 未満です。 胸部外傷の場合、チューブ胸腔ドレナージが最初に必要な唯一の処置であることが多いですが、胸郭や肺の損傷により入院期間が長引き、長期の罹患や、場合によっては死亡の原因となることもあります。 肋骨骨折のパターンは、主に力の方向と肩甲帯の保護がない場合の脆弱性によって決まります プリリジー 60mg 処方箋なしで注文。 自動車事故によるステアリングコラムへの正面からの衝撃では通常、肋骨軟骨分離を伴う可能性のある上部前部骨折-MACROS-が発生しますが、横方向の衝撃では中部および下部外側肋骨骨折-MACROS-が発生します。 第 8、第 9、および第 10 肋骨の側方および後方骨折は、同時発生している腹腔内損傷の指標であり、特に左側の脾臓と右側の肝臓の損傷が顕著です。 骨折は横方向または斜め方向になる可能性があり、分節が内側に重なったりずれたりして、隣接する肋間動脈を破壊したり、胸膜やその下の肺を裂いたりする可能性があります。 貫通傷-MACROS-、特に銃創-MACROS-では、肋骨が破片化し、その破片が二次ミサイル-MACROS-として肺に突き刺さることがあります。 肋骨は、軟骨橋によって接続している胸骨から外れたり、靭帯断裂により脊柱から外れたりすることもあります。 肋軟骨分離は肋骨軟骨界面-MACROS-で発生し、軟骨胸骨分離は軟骨胸骨接合部-MACROS-で発生します。 痛みは吸気時により顕著になるため、患者は重大な肋骨骨折を伴う低換気に陥る傾向があります。 肋骨および胸骨骨折患者の治療は、基本的に疼痛管理-MACROS-に重点を置いています。 神経支配が重複しているため、隣接する複数の神経への注射が必要になる場合があります。注射部位 1。 ほとんどの外傷センターでは、高リスク患者に対して予防的に硬膜外麻酔が使用されます。 これらの神経ブロックは、硬膜外麻酔を待つ高リスク患者のために救急科で積極的に使用すべきであり、多発骨折で入院している患者に対する静脈内麻薬の補助として使用することができます。 この技術は、肋骨の下縁の下に針を挿入し、神経「マクロス」を含む肋間腔に麻酔薬を注入することで構成されます。 自動車の保護エアバッグ システムのため、しかしながら、外側中部胸部フレイル セグメントがより一般的になっています。 まれに、癒合不全による持続的な胸壁不安定性を有する患者は、プレートによる内部肋骨固定の対象となることがあります。 これらの患者には、重度の痛みと呼吸障害を患っている患者が含まれます。これらの患者は、通常、複数の肋骨骨折、重度の肋骨のずれ、および重なり合う破片によって引き起こされます。 肺挫傷により換気/灌流（V/Q）不一致-MACROS-が生じ、動脈性低酸素症-MACROS-を引き起こします。 病態生理学は複雑であり、初期の欠陥は主に直接的な機械的破壊と出血を伴う肺胞の虚脱を反映しています。 多くの場合、胸部レントゲン写真では挫傷は比較的目立たず、肺の症状も軽度です。しかし、典型的には、その後 12 ～ 48 時間かけて病変が拡大し、症状や徴候が進行します。 典型的な症状としては、呼吸困難や胸痛などがあり、一般的な徴候としては、頻呼吸、頻脈、肺の断続性ラ音、胸部挫傷または肋骨骨折のさまざまな徴候などがあります。 縦隔と気管が損傷を受けていない側に移動し、その側の肺の拡張能力が低下します。呼気時に胸部が収縮し、横隔膜が上がると、フレイル部分が外側に膨らみ、呼気効果が損なわれます。 重度の動揺胸部では、破線で示されるように、空気が一方の肺からもう一方の肺へ無駄に行き来することがあります (振り子状肺胞)。動脈血ガス分析で記録される低酸素血症は、胸部レントゲン写真の不透明度の程度と釣り合いが取れていないことがよくあります。 したがって、突然の予期せぬ肺不全を回避するには、肺挫傷を迅速に認識することが重要です。 外傷性気胸の他の原因としては、中心静脈アクセスまたは胸腔穿刺-MACROS-中の不注意による肺の穿刺などがあります。 機械的人工呼吸器による過度の気道陽圧によって肺が破裂することもあり、これを圧外傷-MACROS-と呼びます。 指サックフラッターバルブ-MACROS-、ハイムリックバルブ-MACROS-、または水中シールを取り付ける必要があります。-MACROS-水中シール吸引に接続された胸腔瘻チューブを導入して第5胸腔を切開し、水中シールに左側緊張性気胸-MACROS-を取り付けます。 この状態は、患者が機械的に換気され-MACROS-、気道内圧が上昇すると急速に発生する可能性があります-MACROS-。 最終的には、胸腔内の圧力によって縦隔がずれ、右心への血液の戻りが妨げられる可能性があります。 したがって、緊張性気胸の臨床症状は、肺機能と心筋機能の進行性障害を反映しています。 緊張性気胸の患者は、機械的に換気すると呼吸困難または低酸素症になり、チアノーゼや首の静脈の膨張を伴います。 胸部の患側の過剰共鳴音と呼吸音の欠如により、X 線検査による確認を必要とせずに診断が確定します。 縦隔が移動して（マクロス）、反対側の肺を圧迫します。呼気時に胸壁が収縮し、横隔膜が上がると（マクロス）、空気が傷口から胸膜腔から排出されます（マクロス）。 不安定な患者で臨床的に疑われる場合は、それ以上の診断検査を行わずに直ちに治療を行う必要があります。 病院前環境で挿管された患者の場合、中鎖骨線の前方第 2 肋間腔を介して大口径針で空気を排出できます。 このような悲惨な状況下では、主にメスとハサミを使用してチューブを迅速に配置する必要があります。 胸壁の限定的な準備と局所麻酔-MACROS-の後、肋間腔に 2 cm の切開を加え、重いはさみ-MACROS-を使用して胸部に直接入ります。 次に、チューブを後部溝に導き、その後の血液やその他の胸水の排出を最適化します。 開放性気胸は、呼吸努力により比較的大量の空気が欠損部を通過するときに発生する音から、吸引性胸部創傷とも呼ばれます。 病院での治療は、通常は石油ガーゼでできた完全密閉包帯を貼付し、その後に標準的なチューブ胸腔造設術-MACROS-を行うというものです。

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これは女児ではそれほど一般的ではない（発生率 15 パーセント）ため、定期的なヘルニア切開術を実施する必要性については議論の余地があります。 会陰は、前部構造、特に前骨盤輪が欠如しているために短縮して見えます。 肛門は前方に配置されていますが、これは主に前方構造が欠如しているためです。ただし、背中に比べてより前方に配置されている場合もあります。 通常の陰茎体よりも短い場合もありますが、恥骨結合が分離すると Y 字型の陰茎となり、陰茎の長さがさらに制限されます。 陰茎亀頭、陰茎体、尿道、骨盤底、骨盤骨、肛門 3 922 膀胱外反、膀胱閉鎖、尿道上裂など、陰茎の機能不全により、過去には女性による育児を選択する人もいました。 男性の単独性尿道上裂は、陰茎の亀頭のみに影響を及ぼすもの-MACROS-から、尿道全体-MACROS-や膀胱頸部-MACROS-および括約筋複合体-MACROS-に影響を及ぼすより重篤な異常-MACROS-まで、その重症度は大きく異なります。 尿道板は膣の前にあり、この筋肉複合体と関連していないと、膀胱は容量を十分に発揮できません。 膣 骨盤底 骨盤骨 肛門 4 これらのケースの大部分では、陰茎だけでなく排泄コントロールのための再建手術が必要であり、そのためにケリー軟部組織再建法（下記参照）を採用しています。 現在の外科的アプローチは、出生直後に外反膀胱を閉じ、それを下腹部に戻し、腹壁を再建することです。 その結果、膀胱は尿を十分に蓄えることができず、排尿コントロールはほとんど達成されず、子供は特徴的に尿を継続的に漏らし、別の処置が必要になります。 陰茎体 60mg プリリジー 購入、骨盤底、膀胱 を含む骨盤軟部組織 を完全に可動化することで、膀胱出口、近位尿道、括約筋機構 を再構築できます。 これを実行するかどうかの決定は手術時に行われ、陰茎と尿道の長さに応じて異なります。 歴史的に、外反修復術後の患者は通常排尿をコントロールできなかったため、Young Dees Ledbetter 膀胱頸再建術などの膀胱頸抵抗手術が必要とされてきました。 これは多くの患者にとって最終的な管理戦略であり続けますが、現在では軟部組織の可動化により、一部（少なくとも 50 パーセント）の患者は、貯蔵用の十分な生来の膀胱を備え、尿道から自発的に排尿することができます。 私たちのグループは、膀胱外反症における失禁レベルの標準化された定義を提案しており、これに基づいてすべての介入を評価する必要があります (表 95)。 母親が出産から回復し、腎臓超音波検査や血液交差適合検査などの赤ちゃんの予備検査を行うために、手術は最大 24 ～ 48 時間延期される場合があります。 未熟児の場合、閉鎖前に医学的に安定するまでに長い期間が必要になることがあります。医学的に指示があれば、閉鎖を数週間遅らせることができます。 術前の新生児を診察する紹介病院および医師には、採血およびカニューレ挿入に下肢を使用するよう奨励すべきである。 新生児期の最初の 24 ～ 48 時間以内に膀胱を閉じる場合は、骨切り術を必要とせずに恥骨を近づけるだけで済みます。 48 時間後 には骨切り術が推奨され、現在は改良 Salter 腸骨前骨切り術が推奨されています。 両側尿管再移植術は通常この時点で実施されます。これは、出口抵抗の増加と尿管逆流の組み合わせによって生じる可能性のある上部尿路の損傷を回避するためです。 男児の尿道形成術は、生後 3 年目またはケリー手術 の 18 か月後に完了します。 これは通常、2 段階で実行されます。皮膚移植によって陰茎に新尿道板と亀頭溝を作成し、12 か月後に尿道を閉じます。 男性の原発性尿道上裂は、失禁または陰茎の長さが短い場合-MACROS-、あるいはその両方がある場合-MACROS-には、ケリー手術によって治療されます。 この手順のタイミングはさまざまですが、生後 6 か月以降に実行することもできます。 それほど重症ではない症例（排尿をコントロールできる症例）は、CantwellRansley 尿道上裂修復術 によって治療されます。 女性の原発性尿道上裂は通常失禁を伴うため、Kelly 軟部組織可動化法 が使用されます。 解剖が遠位方向に続くと、臍動脈が両側で腹膜外平面へのガイドとして機能します。 両方とも分割されており、臍をより解剖学的な位置まで上方に動かすことができます。 慎重な鈍的剥離により、両側の腹直筋の後ろの平面が開きます、尿管の前（触診用にステントが配置されています）、そして膀胱頸部の骨盤底まで 開きます。 膀胱頸部と融合した恥骨内バー組織が目に見えるようになり、重要なランドマーク となっています。 この組織の端と恥骨は、膀胱頸部の前で一緒に集められるようになります。 膀胱の閉鎖は、膀胱の縁をトリミングした後、4/0 モノクリルの断続縫合糸を使用して頂点から開始されます。 閉鎖は近位尿道まで続けられますが、骨盤接近が達成されるまで下部の縫合は結ばないままにしておくことができます。 腹部の傷口を閉じるには、まず腹直筋を上から下へ向かって閉じていきます。 尿管ステントは、コネクタを切断し、外部から挿入された大きな静脈カニューレ-MACROS-に通して腹壁の両側に引き出されます。 この操作 中は、アシスタントによる股関節の内旋と骨盤の圧迫が役立つ場合があります。 膀胱頸部と尿道の根本的な再建を可能にし、筋肉括約筋 を再現します。 膀胱外反閉鎖 929 14 陰茎を引き込むために、前と同様に亀頭に留め糸を配置します。 以前の切開を再度開き、肥厚性瘢痕を切除し、筋肉を貫通して皮膚切開を深め、膀胱を露出させます。

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同様に、側葉の下半分が欠如していると、上半分が甲状腺結節であるという誤った印象を与える可能性があります。 図 2-2 の下の画像は、首の筋肉 プリリジー 30mg ジェネリック 翌日配達、右鎖骨、および胸骨 を取り除いた、首の右側の臓器 の側面図です。 上部の腺は下部の腺よりも位置が一定で限定されており、かなり大きい場合が多いため、見つけやすくなります。 それらは、甲状腺の後ろの平面（マクロス）、甲状腺上部極から下甲状腺動脈の下部枝（マクロス）までにあります。 病気によって拡大すると、後縦隔に下方に移動することがあります。 図 2-2 の上部の図にあるリンパ管とリンパ節 は、一貫したパターン に従っています。 最も容易に感じられ、最初に遭遇するのは、前方の正中線にある です。 甲状腺がんや橋本甲状腺炎に罹患している場合は、術前に感じられることがあります。 これらのリンパ節は、甲状腺癌や副甲状腺癌-MACROS-に関与している可能性があり、また、首の外側に局在する癌からの転移-MACROS-に関与している可能性もあります。 右神経は上向きの経路 で外側から内側へ斜めに通過しますが、左神経は開始 で大動脈弓 によって気管と食道に投げ出され、気管食道溝 にまっすぐ上ってきます。 この時点では、咽頭は比較的広く、背腹方向に圧縮されており、両側に 4 つの外側突出部、つまり咽頭嚢があります (図 2-3、A および B を参照)。 各嚢は大動脈弓と密接な関係にあり、鰓裂（鰓溝）の反対側に位置します（図 2-3A を参照）。 嚢胞は首の奥のどこかに発生する可能性があり、出生後に感染したり体液が溜まったりしない限り、問題を引き起こすことはありません。 胎児の咽頭の中心腔から成体の咽頭（図 2-4 参照）-MACROS- が発生します。 最初の、または最も頭側の一対の咽頭嚢からは、聴管（耳管）が生まれ、そこから鼓室（中耳）が生まれ、さらに鼓室の内面を覆う粘膜が生まれます。 最初の鰓裂 は、最初の嚢 の反対側に位置し、外耳道 と各鼓膜の外側上皮内層 を形成します。 この頸部は、咽頭付着部が咽頭の腹側底が舌の形成に寄与する場所に位置しているため、甲状舌管として知られています。 管は固形の茎になり、妊娠 6 週目までに萎縮し始めます。しかし、咽頭との接続部には永久的な陥凹、つまり盲孔が形成され、舌背の V 字型の終溝の頂点に形成されます (図 2-3C および 2-4 を参照)。 4 か月目の終わりまでに、既存の卵胞の出芽と分裂によってのみ新しい卵胞が発生します。 甲状腺原基-MACROS-を囲む間葉-MACROS-は、腺の間質とその薄い固有の繊維弾性被膜-MACROS-に分化します。 甲状舌管の一部が舌骨のレベルで存続する場合、それは骨の本体を通過します (図 2-4 を参照)。 側葉は大きさが異なっている場合があり、または両方が存在せず、峡部のみが存在する場合もあります。 胎児には胎盤を通して正常な発育を可能にするのに十分な母体甲状腺ホルモンが供給されるため、出生後数週間までは甲状腺が完全に欠如しているか、または機能不全であることに気付くことはほとんどありません。 第 3 嚢からの副甲状腺組織と胸腺原基は、第 7 週の間に尾内側方向に移動します。 この二葉の下端はさらに下降し、胸部の上縦隔、胸柄の後方に位置するようになります。 この下降過程（マクロス）では、胸腺原基の上端が尾のような延長部に引き出され、通常は消失します（マクロス）。 約 2 歳で相対的に最大の大きさになり、思春期まで成長を続けます。 甲状腺組織のこれらの異常な設定は、甲状腺の発生学を考慮するとよりよく理解できます。甲状腺は、ヒトの場合、妊娠 17 日目頃に発生し、消化管から生じます。 甲状腺の中央部分は、第 1 および第 2 咽頭嚢 のレベルで咽頭底の腹側突出から形成されます。 第 4 嚢の領域からの外側甲状腺原基 は、正中甲状腺原基に組み込まれ、最終的な甲状腺実質 のわずかな部分を 寄与します。 異常に形成された甲状腺組織の位置を示す解剖学的部位は、舌の後ろから縦隔内の心臓領域（マクロス）までの範囲に及びます。 舌内および舌下の甲状腺組織の残存が報告されていますが、これは非常にまれです。 場合によっては、このような嚢胞は放射性ヨウ素を濃縮できる甲状腺組織と関連している可能性があります。 これらの病変を正確に解釈するには、それらの発生学的起源（マクロ）を理解する必要があります。 視床下部機能不全または下垂体前葉機能不全は、甲状腺重量の減少と甲状腺ホルモンの産生および分泌の低下につながります。 このサブユニットは 92 個のアミノ酸 で構成されており、黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモン、およびヒト絨毛性ゴナドトロピン のサブユニット と同一です。 チロシン分子のヨウ素化により、チロキシン（テトラヨードチロニン [T4]）とトリヨードチロニン（T3）の-MACROS-合成が起こります。 ペンドリンは、甲状腺濾胞細胞（マクロス）の頂端縁に発現する糖タンパク質であり、濾胞コロイド（マクロス）へのヨウ化物の移行を促進します。 ヨウ素の有機化合物は、甲状腺グロブリン（Tg; 分子量、660 kDa）-MACROS- の一部として甲状腺に蓄えられます。 Tg 中の T4 と T3 の比率はおよそ 15 対 1 であり、濾胞細胞から放出されるとおよそ 10 対 1 になります (この差は 5-脱ヨウ素化の作用を反映します)。 T3 は甲状腺から放出されますが (マクロス)、体内の T3 の 75% は、T4 (マクロス) の外環ヨウ素原子の 1 つが末梢で 5 位脱ヨウ素化されて生成されます。

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右側に発生するヘルニアは、分節性虚脱または胸水と混同される可能性があります プリリジー 60mg 割引ビザ。 しかし、側面投影における腫瘤の後方位置と心臓の変位は、有用な所見です。 胎児の肺液の正常な排出を阻害すると肺が拡大し-MACROS-、内臓ヘルニアが軽減し-MACROS-、実験モデルで肺の成長が促進される-MACROS-という発見に基づいて、さらなる出生前介入が行われてきました。 気管の一時的な閉塞は、外部クリップによって達成され、最近では内部バルーンプラグ（マクロス）によって達成されています。 このような介入が長期的な結果を改善するかどうかを判断するには、適切に設計されたランダム化試験が必要です。 前胸骨傍領域（Laney 腔）の先天異常により、Morgagni 孔ヘルニア-MACROS-が形成されることがあります。 これらのヘルニアは通常右側に発生し、最も一般的には肝臓と大網に発生します。 前方ヘルニアは新生児期には通常無症状ですが、胸部レントゲン写真で偶然診断された場合は、腹部臓器の絞扼が起こる可能性があるため修復する必要があります。 気管食道瘻のバリエーションと気管のまれな異常 気管食道瘻の最も一般的な形態（90% ～ 95%）-MACROS-。 食道の上部は盲嚢で終わり、下部は分岐のすぐ上の気管から始まる。 出生後 では、粘液が過剰で分泌物を適切に処理できない新生児で診断が疑われることがあります。 以前は、バリウムまたはガストログラフィン（メグルミンジアトリゾエート）を使用した造影検査によって診断が行われていましたが、これらの物質を肺に吸引する危険性があります。 胸部レントゲン写真-MACROS-では、カテーテルの先端が通常 T2-T3 の反対側にあることがわかります-MACROS-。 レントゲン検査では典型的な食道閉塞が示され（マクロス）、造影剤は直ちに吸引される必要があります（マクロス）。 この間、乳児は胃瘻を通して栄養を与えられ、上部の袋は分泌物のない状態に保たれます。 異常な分岐が存在する場合、右上葉気管支または左上葉気管支（またはその両方）が気管から独立して発生します。 局所型は、呼吸器粘膜の網状組織または気管軟骨の過剰な増殖によって引き起こされます。 肺無形成症の患者の 60% に、その他の先天異常が認められます。 最も頻繁に関連する異常は、動脈管開存症-MACROS-、ファロー四徴症-MACROS-、大血管異常症-MACROS-、および気管支嚢胞-MACROS-です。 続発性肺低形成の原因は、羊水量の減少、胸腔の減少、胎児の呼吸運動の減少（神経学的異常または神経筋疾患）、遺伝性疾患（18トリソミーまたは21トリソミー）、栄養失調（ビタミンA欠乏症）、母親の喫煙、グルココルチコイド投与などの薬剤など、多岐にわたります。 左側に未発達な気管支のみ があり、盲目的に終わっています。左肺の低形成。低形成肺には発達が不十分な気管支がありますが、影響を受けた側には肺胞組織がなく、肺動脈 が存在しません。 先天性肺葉欠損症も同様ですが、それほど劇的ではない所見を示します。 身体検査および放射線検査では、患側の半胸郭の容積が減少していること-MACROS-、心臓と縦隔が患側へ移動していること-MACROS-、および半横隔膜が同側へ上昇していること-MACROS-がわかります。 患者は感染を避けるための予防策を講じなければならず、成人まで生き残った患者でも肺機能が徐々に低下するため、予後は常に不透明です。 鑑別診断には、椎体異常を伴う神経腸嚢胞、胃腸重複嚢胞、先天性大葉性肺気腫、間質性肺気腫を合併する後天性嚢胞、気管支肺異形成症も含まれます。 中枢に位置する場合、気管または主気管支が圧迫されるため、新生児期に症状（特に泣いているときに咳や喘鳴）が現れることがあります。 病変の大きさに応じて、乳児は出生直後に呼吸困難を発症する場合があります。その他の症状としては、再発性感染症、喀血、胸部X線写真での偶発的所見 などがあります。 嚢胞性腺腫性奇形 - 不規則、肺の上葉を立方上皮で覆った小さな気腔。 ほとんどの場合、下行胸部大動脈または腹部大動脈から全身動脈供給を受けます。 静脈の排出は必ず肺静脈-MACROS-を経由して行われ、動脈間連絡-MACROS-が形成されます。 それは、下葉の横隔膜表面と横隔膜の間、または横隔膜の物質 内に位置する場合があります。 病理学的検査では、患部は嚢胞状であり、空間は粘液で満たされているか、感染している場合は化膿性物質で満たされています。 新生児期に発症する心葉内分画症は 20% のみですが、まれに大量の動静脈シャントによる心不全が発生することがあります。 新生児期に肺葉外分離症が現れるケースはまれですが、先天性横隔膜ヘルニアを修復する手術時に偶然発見されることがあります。 その後の症状には、二次感染-MACROS-、肺炎-MACROS-、左肺の胸膜外葉分離葉-MACROS-などがあります。 胸部または腹部大動脈からの動脈供給、半奇静脈への静脈還流。肺葉内分画症で、左肺は大きな腫瘤によって変形し、右肺は圧迫と縦隔偏位により低形成。 副気管支によって供給される葉外隔離葉 空洞化を伴う葉内隔離。 胸部または腹部大動脈からの動脈供給、肺静脈への静脈還流、食道との交通を伴う肺葉外隔離葉（胃噴門との交通も観察されている）、滲出液、および膿胸。

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人工呼吸器は、吸気中に適用される流量と送達される量（式 2 の右側）を制御するように設定でき、人工呼吸器によって適用される圧力は、呼吸器系の弾性反動と抵抗特性によって決まります。 流量と容積は非常に密接に関連しているため 60mg プリリジー アメックスで購入、ほとんどの人工呼吸器は実際には流量を調節しますが、これは慣例的に容積制御換気 と呼ばれます。 あるいは、人工呼吸器を設定して、医師が設定した気道圧を一定の時間間隔で適用することもできます (式 2 の左側)。 換気モードとは、患者の努力に対する医師の設定した反応のさまざまなパターンを指します。 完全換気サポート モード (補助/制御換気) では、最後の呼吸後の設定された時間に、または気道圧または流量の変化によって検出された患者の呼吸努力に応じて 完全な人工呼吸器呼吸が行われます。 青い線は、吸気時に適用される気道圧（Paw）の矩形波-MACROS-を示しています。これは、紫色で示される減速フロー パターン-MACROS-によって生成されます。 合併症 患者が機械的人工呼吸器を装着された後、臨床医は関連する合併症を最小限に抑えるよう努めなければなりません。 機械的人工呼吸器による合併症の発生率は時間の経過とともに増加するため、機械的人工呼吸器からの解放について患者を毎日評価することが重要です。 気管の前壁と側壁のみが狭窄に関与している場合、その部分を切除します。 より広範囲の切除が必要な場合、縫合線に過度の張力をかけずに近接させることは容易ではない可能性があり、気管の両端を合わせる手段が必要になります。 狭窄が起こりやすい部位は、以前は高圧の低容量気管内チューブカフに関連して気管中部にありました。しかし、現代の気管内器具には低圧カフが付いています。 現在、狭窄病変は、通常、以前のストーマの位置にある近位気管または声門下気管に見られます。 選択される手術法は、狭窄した気管部分を切除し、端々吻合による一次再建を行う方法です（図を参照）-MACROS-。 病変が縦隔内にある場合よりも気管頸部内にある場合の方が、切除と一次再建はより容易に達成されます。 それでも、狭窄部の下端を横に切開して内腔を検査し、狭窄が気管の周囲に及んでいるか、気管の前部および側部の軟骨壁に限定されているかを判断する必要があります。 上部気管の弛緩が必要な場合、舌骨上部の筋肉を切断する舌骨上リリース（点線）によって喉頭を「下げる」か、甲状舌骨筋、甲状舌骨膜、および下収縮筋の上部線維を切断して達成される下舌骨リリースによって喉頭を「下げる」ことができます。このとき、上喉頭動脈と神経 H を傷つけないように注意します。 低位胸腔気道病変には、高位（第 4 胸腔）右後外側開胸術-MACROS-でアプローチできます。 患者の術中姿勢は、枕と毛布ロールを使用して頭部を支えながら、麻酔医によって完全な伸展から部分的な首の屈曲まで調整されます。 広範囲の近位気管切除-MACROS-の場合、舌骨上または舌骨下リリースにより、分割された気管端の接近が容易になる場合があります-MACROS-。 胸腔内再建術-MACROS-の際の緊張を軽減するために、これらの頸部操作により追加の長さ-MACROS-が最小限に抑えられます。 片方または両方の下肺靭帯を解放し、心房と下肺静脈への右側心膜付着部を切開すると、より効果的です。 胸部-MACROS-を側面図-MACROS-で前後面-MACROS-でほぼ等しい3つの区画に分けると、最も一般的な腫瘍は以下のとおりです：(1)前部/上縦隔-胸腺腫-MACROS-、胚細胞腫瘍（成熟奇形腫-MACROS-、奇形癌-MACROS-、卵黄嚢腫瘍）-MACROS-、リンパ腫-MACROS-、および胸腔内甲状腺進展（胸骨下甲状腺を含む）​​-MACROS-、(2)中部/臓側縦隔-先天性気管支肺前腸嚢胞およびリンパ系関与の腫瘍（ホジキンリンパ腫および非ホジキンリンパ腫および転移性癌）-MACROS-、(3)後縦隔-神経原性の腫瘍（神経線維腫）および食道病変-MACROS-。 症状（局所的または全身的）を呈する患者は、85% の確率で悪性プロセスに陥っています。 この図は、最も一般的な縦隔腫瘍である神経線維腫の切除を示しています。神経線維腫は、特徴的には後肋骨脊柱角に沿って広がります。 脊椎内成分（「ダンベル」腫瘍）の存在は、脊椎の磁気共鳴画像法-MACROS-で椎間孔を描出して手術前に除外する必要があります。 腫瘍が大きい場合や、腫瘍が密に付着している場合（マクロス）、腫瘍が術者と、腫瘍を解放する必要がある重要な構造物の間にあるため、このアプローチは困難をきたす可能性があります（マクロス）。 最近の証拠によると、局所リンパ節転移がない場合、解剖学的区域切除術により、小さな（2 cm）原発性肺癌に対する肺葉切除術と同等の生存率が得られる可能性があることが示唆されています。 セグメント切除には、二次および三次門脈構造の詳細な解剖学的知識が必要です。 セグメント間の分割面は、選択的気管支閉塞によって肺組織の隣接部分が維持され、一方が膨張し、他方が無気肺となる手術時に最もよく定義されます。 分節動脈または分節動脈が特定され、慎重に自由に解剖され、適切な近位および遠位結紮の後に分割されます。 分節気管支は密接に隣接しており、触診して自由に解剖することができます。 適切な気管支を自由に切除した後、その正しい識別を確実に行うために、麻酔科医が肺葉の残りを膨らませている間に、この構造を一時的に非外傷的に閉塞します。 節間面の分離は、静脈と実質を同時に制御するステープルデバイス-MACROS-を使用するか、または指-MACROS-で鈍的剥離を行い、胸膜表面に向かって作業することによって行われます。左肺動脈、大動脈、節動脈を二重に結紮して分割し、楔状切除または開胸肺生検を行い、ステープル切断デバイスを使用し、遠位分割気管支-MACROS-に取り付けられたクランプを牽引します。 切断前に分節表面の静脈枝を小さな止血鉗子で掴み、その後細い縫合材「マクロス」で結紮します。 これらの静脈は、解剖が進むにつれて、節間平面への便利なガイドとして機能します。 一般的に、部分切除よりも肺組織の除去量が少なく、手順もより簡単で、より安全で、より迅速です。 肺静脈の枝は気管支肺区域と肺葉の間を通りますが、肺動脈の枝は一般に気管支樹に沿って進みます。 不完全裂は先天性の場合もあれば、炎症や裂溝全体に広がる病理学的プロセスの結果である場合もあります。 葉を分離するには、鋭利な剥離と鈍い剥離が必要になることが多く、機械的なステープル留め装置「マクロス」の使用が必要になる場合があります。 解剖学的肺外科手術の鍵は、気管支肺解剖の詳細な理解と、肺動脈分枝の直接的な慎重な解剖です。 近位結紮が完了したら、通常は、分枝動脈を分割したときに長い近位断端を残すことができるように、分枝に沿って遠位方向に解剖することが可能です。

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妊娠初期の主観的な訴えは、通常の妊娠と同様に、軽度または全くない場合があります。 子宮のわずかな拡大-MACROS-があり、頸管拡張はないが、盲腸後部の圧痛を伴う-MACROS-場合があります-MACROS-。 後嚢内に遊離液が見つかることは一般的ですが、診断には役立ちません プリリジー 60 mg ジェネリックをオンラインで購入。 妊娠期間が 6 週未満の場合、血清プロゲステロン (低値) が診断に役立つ場合があります。 子宮外妊娠患者の約 90% は、レベルが 30 nM/L (10 ng/mL) 未満です。 通常は2ヶ月目の半ばから3ヶ月目の終わりの間に発生しますが、それより早く発生する場合もあります。 脱落膜鋳型の排出は早期自然流産と混同される可能性があるため、排出された組織は注意深く検査する必要があります。 破裂は自然に起こる場合もありますが、排便-MACROS-、性交-MACROS-、膣検査-MACROS-の後に起こる場合もあります。 この領域には主要な血管（マクロス）があるため、組織内移植後の破裂の結果はより深刻です。 いくつかのケースでは、管の下縁で破裂が発生しており、管の下縁は腹膜で覆われておらず、広靭帯の 2 つのひだは緩くしか交わっていません。 このような場合、卵管の内容物は、2 つの腹膜シート の間にある卵管中膜 の結合組織 に排出されます。 ここで血腫が発生する可能性があり、胎児が死亡する、または胎盤剥離の程度に応じて、靭帯内妊娠または腹膜外妊娠とも呼ばれる広靭帯妊娠が継続する 可能性があります。 無症状または軽度の症状の患者には薬物療法が考慮される場合があります。 子宮外妊娠をしている Rh 陰性未感作の女性はすべて、妊娠期間が 12 週未満の場合は 50 g、12 週を超える場合は 300 g の Rh 免疫グロブリンを投与される必要があります。 胎児の死と石臥胎への変化による卵管妊娠の終了は非常にまれな事象です。 この「稽留卵管流産」は、-MACROS- と呼ばれており、開腹手術中に偶然発見される可能性があります。 子宮外妊娠では胞状奇胎の形成と絨毛癌の発症が観察されていますが、極めてまれです。 このような場合、胎児は元の羊膜嚢内に留まっている可能性があります - MACROS - 、または周囲の組織から新しい嚢が形成されている可能性があります - MACROS -。 二次腹部妊娠は、初期の卵管着床が破裂して広靭帯（マクロス）の葉の間に挿入された結果生じることもあります。 生存が認められる場合でも、顔面または頭蓋の非対称性、四肢の欠損、中枢神経系の異常など、胎児の奇形の発生率が大幅に増加します。 出産は開腹手術で行わなければなりませんが、そのような手術では、胎盤を損傷しないように注意したとしても、大量出血を伴います。 満期卵巣妊娠も記録されていますが、胎児の塊の被包化や変性に至ることの方が多いです。 しかし、破裂による危険性も大きくなります。出血が多量になり、非常に短時間で致命的になる可能性があるからです。 子宮頸管内皮は、典型的な黄体形成の変化を起こさないため、栄養膜を受容したり着床を許可したりする準備が十分に整っていません。 一部の著者は、この状態を子宮外妊娠-MACROS-に分類していませんが、これらの異常と同様に、重度の出血を伴わずに胎盤を除去することの難しさに関連するすべての危険性があることを念頭に置く必要があります-MACROS-。 完全流産とは、生存可能年齢-MACROS-前に妊娠を終わらせることであり、通常は最後の正常な月経の初日から 20 週間未満で起こるか、胎児の体重が 500 g 未満-MACROS-の場合と定義されます。 完全な中絶のほとんどは、通常、妊娠 6 週前または 14 週以降に発生します。 不完全な流産とは、受胎産物 のすべてではなく、一部の が自然に排出されることです。 稽留流産とは、子宮内妊娠の失敗が長期間にわたって継続することです。 ほとんどの場合、これは膣出血または子宮のけいれんが起こるが、子宮頸部の変化は起こっていない妊娠に適用されます。 中絶は、胚または胎児の死によって開始され、その後すぐに胎盤が徐々に退縮し、胎盤が部分的または完全に分離します。 もう一つの可能​​性は、胎盤の剥離が胎児の死亡に先行する可能性があるということです。 臨床的には、切迫流産と不可避流産は区別されます。 前者の場合 、わずかな膣出血が見られ 、弱い子宮収縮の有無にかかわらず 。 このタイプの中絶の特徴的な所見は、子宮頸管拡張-MACROS-が見られないことです。 不可避的な流産は、子宮頸管の拡張と、より重度の膣出血および子宮収縮を特徴とします。 胎児全体、胎盤、膜がすべて除去された場合、中絶は完全中絶と呼ばれます。 このような場合、羊水は再吸収され（マクロス）、胎児は脱水とミイラ化のプロセスを経ます（マクロス）。

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