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夜間痛は、良性および悪性の原発性または転移性腫瘍の両方に共通する特徴です ジェネリック オルリガル 120mg 翌日配達。 跛行を引き起こす最も一般的な良性病変には、単房性（単純性）骨嚢胞と類骨骨腫（表 34）が含まれます。 痛みや足を引きずる原因となるその他のあまり一般的ではない良性病変には、骨の好酸球性肉芽腫-MACROS-、骨軟骨腫-MACROS-、軟骨芽細胞腫-MACROS-などがあります。 軟骨芽腫は典型的には骨端線-MACROS-、特に上腕骨近位部-MACROS-に発生します。 単房性骨嚢胞-MACROS-の場合、症状は通常、ずれのない病的骨折-MACROS-によって引き起こされます。 単房性骨嚢胞の最も一般的な発生部位は上腕骨近位部 であり、次いで大腿骨近位部 です。 類骨骨腫には高度に血管化した病巣があり、それが激しい痛みを伴う炎症反応を引き起こし、周囲の骨の硬化を引き起こします。 ほとんどの良性腫瘍は、症状のある領域の前後および側面のレントゲン写真（マクロス）で確認できます。 良性病変の特徴としては、骨膜新生骨や軟部組織腫瘤のない境界明瞭な病変（マクロス）が挙げられます。 病変が疑われるが、骨様骨腫などで発生する可能性がある単純レントゲン写真では確認できない場合は、テクネチウム骨スキャンが役立つ場合があります。 診断は外科的生検-MACROS-によってさらに促進され、外科的治療-MACROS-も可能になる場合があります。 白血病は最も一般的な小児悪性腫瘍であり、足を引きずる、発熱、骨の痛み、顔面蒼白、打撲、体重減少などの筋骨格系の症状を伴うことがよくあります。 筋骨格系に生じる一般的な悪性腫瘍には、骨肉腫、ユーイング肉腫、および星細胞腫などの脊髄内腫瘍（表 34）が含まれます。 脊髄内腫瘍は、足を引きずる原因となる筋力低下などの神経症状を引き起こす傾向があります。 その他の病変では、腫瘤（マクロス）、骨の脆弱化（マクロス）、および病的骨折（マクロス）が発生する可能性があります。 腫瘍（マクロス）が疑われる小児には、注意深い筋骨格および神経学的検査が必要です。 多くの場合、関与する骨または隣接する軟部組織内の腫瘤が触知できることがあります。 これらの病変は、多くの場合、関節に隣接しており、可動域の減少を引き起こす可能性があります。 神経学的評価では、筋力低下や異常反射の証拠が示され、脊髄または末梢神経の障害が示唆される場合があります。 患部の前後および側面のレントゲン写真では、通常、腫瘍（マクロ）の存在が明らかになります。 術前の診断はユーイング肉腫-MACROS-でしたが、生検の結果、急性リンパ性白血病-MACROS-と診断されました。 急性白血病に関連する放射線学的異常には、びまん性骨減少症-MACROS-、骨幹端帯-MACROS-、骨膜新生骨形成-MACROS-、地図状骨溶解性病変-MACROS-、硬化症-MACROS-、浸透性骨延長-MACROS-などがあります。 感染が関節の滑膜に限定されている場合、その状態は化膿性関節炎と呼ばれます。 感染の主な焦点が骨内にある場合-MACROS-、関節が二次的に影響を受ける場合でも-MACROS-、その状態は骨髄炎-MACROS-と呼ばれます。 細菌性病原体は小児の骨関節感染症の最も一般的な原因であり、その中でも黄色ブドウ球菌が最も頻度の高い病因です。 新生児期を過ぎると、Kingella kingae は 5 歳未満の小児における 2 番目に多い原因となります。 足の刺し傷のある年長児および青年では、-MACROS-、Pseudomonas aeruginosa、S。 性的に活発な青年は、淋菌感染症の結果として化膿性関節炎を発症する可能性があります。 鎌状赤血球貧血の患者は、サルモネラ属菌または肺炎球菌感染症の結果として骨髄炎を発症する可能性があります。 急性血行性骨髄炎は、大腿骨頸部-MACROS-、大腿骨遠位骨幹端-MACROS-、および脛骨近位骨幹端-MACROS-に最もよく発生します。 これらの感染症にかかった子供は重篤な病気になる可能性があり、多くは発熱-MACROS-、足を引きずる-MACROS-、局所的な痛み-MACROS-などの症状のみの場合もあります。 亜急性骨髄炎-MACROS-は、非常に特徴的な症状-MACROS-を示し、最も一般的には膝に発生します-MACROS-。 レントゲン写真では、成長板を越えて骨端線まで時折広がる硬化性骨幹端病変が見られます。 急性骨関節感染症の小児では、体温上昇、白血球数上昇、赤血球沈降速度上昇、C 反応性タンパク質レベル上昇など、菌血症および感染症の臨床徴候が現れることがあります。 股関節が関与している場合、子供は股関節を屈曲、外転、外旋 の位置に保ちます。 この位置により、股関節包がほどかれ、関節包内液の最大容量が保持されるようになります。 これによって最初は圧力が下がりますが、膿が蓄積し続けると、この姿勢でも症状は軽減されなくなります。 股関節液貯留は通常は触知できませんが（マクロ）、その上にある軟部組織の腫れや圧痛がみられる場合があります（マクロ）。 典型的には関節液貯留があり、おそらく軟部組織の腫脹、紅斑、および骨髄炎が存在する場合は骨幹端の熱感増加 がみられます。

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精神状態の変化の証拠は、臓器灌流の低下を伴う敗血症または原発性髄膜脳炎-MACROS-のいずれかを示唆します。 発疹の臨床的特徴は、病因診断を確立する上で役立つことがよくあります 処方箋なしでオルリガル120mgを注文する。 発疹は、全身性疾患の兆候として発生する皮膚の発疹として定義されます。 粘膜疹は、全身性疾患（マクロス）の文脈で発生する粘膜の発疹です。 発疹および粘膜疹は、斑状-MACROS-、斑状丘疹状-MACROS-、水疱状-MACROS-、蕁麻疹状-MACROS-、点状出血状-MACROS-、またはびまん性紅斑状-MACROS-となることがあります。 ただし、発疹が進行するにつれて形態が変化することがあります。ロッキー山紅斑熱の発疹は典型的には点状出血性であると説明されますが、最初は斑状丘疹性であることもあります。 ウイルス、細菌、リケッチアなどのさまざまな感染性病原体や、薬剤、炎症性疾患が発疹や粘膜疹を引き起こす可能性があるため、これらの発疹が疾患に特徴的なものとなることはほとんどありません (表 40)。 特定の皮膚病変 斑状丘疹状発疹 斑状は平坦-MACROS-、触知できない境界明瞭な病変-MACROS-であり、丘疹は 1 cm 未満-MACROS-、触知できる境界明瞭な病変-MACROS-です。 斑状丘疹性病変は、より融合した麻疹様発疹-MACROS-に融合することがあります。 サンドペーパーのような感触の小さな丘疹が多数出現する発疹は、猩紅熱様発疹-MACROS-と呼ばれます。 斑状丘疹性発疹は、通常、ウイルス性疾患-MACROS-、薬疹-MACROS-、免疫複合体介在性疾患-MACROS-で見られます。 麻疹、風疹、伝染性紅斑（パルボウイルス B19 による感染症）、突発性発疹（ヒトヘルペスウイルス 6 型および 7 型による突発性発疹）などの典型的な小児発疹は、斑状丘疹状の発疹を引き起こし、通常は臨床的に認識可能です。 斑状丘疹を引き起こす一般的な他の微生物としては、エンテロウイルス、エプスタイン・バーウイルスなどがあります。 特徴および発疹の構造 「サンドペーパー」のような感触のびまん性紅斑：屈曲溝（パスティア線）における紅斑の強調；口囲蒼白、27 日間持続；粘膜が剥がれることがある 口蓋の点状出血、イチゴ舌 合併症 扁桃周囲膿瘍、リウマチ熱、糸球体腎炎 予防/治療 咽頭炎発症後 10 日以内にペニシリンでリウマチ熱を予防し、ペニシリンで治療する コメント 731 同様の症候群が青年期の Arcanobacterium haemolyticum でも認められることがある。グループ A 連鎖球菌は、蜂窩織炎、リンパ管炎、丹毒に加えて、毒性ショックや真性菌血症ショック症候群を引き起こすこともあります。 特徴および発疹の構造 斑状丘疹状（融合性）-MACROS-、顔から始まり-MACROS-、体幹に広がり-MACROS-、36 日間持続 茶色になる、細かい落屑、中毒性-MACROS-、不快な外観-MACROS-、羞明; ヒト免疫不全ウイルス感染では発疹がないことがある エナンセム 発疹の前に頬粘膜にコプリック斑 合併症 熱性けいれん-MACROS-、中耳炎-MACROS-、肺炎-MACROS-、脳炎-MACROS-、喉頭気管炎-MACROS-、血小板減少症、遅発性亜急性硬化性全脳炎 予防/治療 全般：12～15 か月および 46 歳で麻疹ワクチン接種 曝露：72 時間以内に麻疹ワクチン接種;曝露後 6 日以内であれば免疫グロブリン（その後ワクチン接種まで 56 か月待たなければならない） 世界保健機関は、麻疹のすべての患者にビタミン A による治療を推奨している 一般：12～15 か月で風疹ワクチン接種、46 歳で再接種。曝露：おそらく免疫血清グロブリン コメントなし 公衆衛生局に報告が必要。流行が報告されている。症状出現の 3 日前から感染し、発疹出現の 4 日後に感染する。ワクチン接種率の低下に伴い、発生率が上昇している。 散在する非融合性のバラ色の斑点および丘疹。顔面から始まり下方に広がる。13 日間持続する。 体幹や首に散在する斑点。解熱とともに突然発症する発疹。0 日間持続する。 ほとんどのウイルス性発疹と同様に、発疹は体幹から始まり、四肢に広がります。 原因物質の例としては、アミノペニシリン、セファロスポリン、抗てんかん薬、スルホンアミド などがあります。 遺伝性周期熱症候群の多くは、発熱を伴う斑状丘疹状（または蕁麻疹状）の発疹を呈します（第 41 章を参照）-MACROS-。 遊走性紅斑は、ライム病（ダニ媒介性スピロヘータであるボレリア・ブルグドルフェリが原因）の特徴的な発疹で、ダニに最近刺された部位の丘疹として始まり、数日から数週間かけてゆっくりと拡大し、時には中心部が部分的に消失することもある、紅斑性の環状病変を形成します。 急性リウマチ熱のまれではあるが重大な症状である輪状紅斑-MACROS-も特徴的です-MACROS-。 A、この入院患者-MACROS-の負担のかかる部位である上腕後部-MACROS-に、細かいピンク色の斑点と薄い丘疹が融合しつつあります。 B、より浮腫性の（「蕁麻疹」のような）ピンク色の丘疹。真の蕁麻疹 とは異なり、これらの病変は一時的ではありません。 点状出血はピンポイントの病変（<3 mm）-MACROS-であり、紫斑はより大きな病変-MACROS-であり、触知可能な場合と触知不可能な場合があります-MACROS-。 発熱と点状出血を呈する患者の大多数は良性の疾患ですが、特に 24 か月未満の乳幼児の場合、それらの存在は特に懸念されます。 罹患患者の 2% ～ 20% は基礎的な細菌感染症を患っており、臨床状況によっては 0 ～ 10% に及ぶこともあります。 点状出血性発疹と発熱によって示されるその他の潜在的に重篤な感染症には、細菌性心内膜炎とロッキー山紅斑熱-MACROS-が含まれます。 発熱のある小児は、咳や嘔吐の後に点状出血を呈することがあります。この場合の点状出血は、ほとんどの場合、乳頭線より上の上大静脈分布域に生じます。 発熱および点状出血の非感染性の原因には、薬疹および急性白血病-MACROS-が含まれます。 これらには、N などの血管内皮 を好む生物に関連する感染症が含まれます。 紫斑の後に皮膚の壊死が起こる症状は、電撃性紫斑病と呼ばれ、水痘などの比較的良性の感染症の後、またはより重篤な疾患（髄膜炎菌血症）を伴って報告されています。 この疾患（-MACROS-）では、主に臀部と下肢に分布する、個別の隆起した紫斑病変（触知可能な紫斑）が典型的です。 びまん性または散在性の紫斑病変を呈する発熱患者はすべて、菌血症のリスクがあると考えなければなりません。 水疱性発疹 水疱性発疹（境界明瞭、透明な液体を含む隆起した病変）、水疱（直径 1 cm を超える水疱）、または膿疱（血清と炎症細胞からなる濁った液体を含む隆起した病変）は、さまざまな病原体による局所的または全身性の感染を示唆するか、または重篤な薬物反応の兆候である可能性があります。 局所的な膿疱や水疱は、通常、黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）によって引き起こされる膿皮症を示唆しますが、発熱を伴って手のひらや足の裏に広がる膿疱性病変は、Sによって引き起こされることが多い、微小膿瘍形成を伴う感染性塞栓（ジェーンウェイ病変）-MACROS-を表している可能性があります。 より一般的なパターン で分布する小胞、特に頭部と体幹に病変が集中している は、水痘帯状疱疹ウイルスの一次感染 (水ぼうそう) を示唆します。一方、より一般的なパターンが四肢に集中している場合は、エンテロウイルス感染、特にコクサッキーウイルス A16 (手足口病) を示唆します。 天然痘ウイルスと同様に、サル痘ウイルスなどのオルソポックスウイルスも、顔面や四肢に集中する丘疹から小水疱、膿疱へと病変が進行する全身性の発熱性発疹性疾患を引き起こします。 通常、原因となる薬剤（通常はラクタム系またはマクロライド系の抗生物質）にさらされてから 24 時間以内に発症します。 非対称の全身性膿疱または膀胱膿疱性病変を呈する性的に活発な患者を評価する臨床医は、N-MACROS- による全身性感染も考慮する必要があります。 同時に存在するさまざまな発達段階（斑点、丘疹、および小胞）に注意してください。 皮膚表面上に一見ランダムに分布している赤色の、ピンク色の、またはプラム色の結節は、白血病浸潤 を表している可能性があります。 急性リウマチ熱の皮下結節は、通常、腱の近くの骨伸筋表面に位置し、急性リウマチ熱 患者の 5% 未満に見られます。 結節性紅斑（通常、四肢に広がる紅斑性で痛みを伴う結節）は、B 型肝炎および C 型肝炎などのウイルス感染、細菌感染因子（最も一般的なのは A 群溶血性連鎖球菌）、ブルセラ属、エルシニア属、抗酸菌感染症、カンジダ属、ヒストプラズマ カプスラツム、ブラストミセス デルマティティディス、クリプトコッカス ネオフォルマンス、またはコクシジオイデス イミティスによる真菌感染症、または特に経口避妊薬およびスルホンアミドに対する薬剤反応と関連している可能性があります。

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問題の原因を特定するためだけでなく、適切なカウンセリングを提供するためにも、心理的介入は必須です。 頭痛を呈する小児のほとんどは、良性の二次性頭痛、または緊張型頭痛や片頭痛などの一次性頭痛障害-MACROS-を患っています。 しかし、臨床医は頭痛のある各患者の評価において、重大な罹患率または死亡率に関連する状態を常に考慮する必要があります。 徹底した病歴聴取と身体検査は、どの患者の頭痛に重篤で生命を脅かす原因があるかを医師が判断する上で最適な手段です。 特定の症状は危険信号とみなされ、さらなる評価が必要になります (表 28 オンラインで安いオルリガル 120 mg を参照)。 頭痛患者の評価 では、1 回の正常な神経学的検査または 1 回の正常な神経画像検査では完全な安心感は得られません。 頭痛が続く場合、子供は継続的なフォローアップと継続的な身体検査による評価 を必要とします。 頻繁な頭痛や慢性の頭痛のある患者の場合、頭痛日記をつけることは、診断を確定し、-MACROS- 療法 に対する反応を評価する上で非常に貴重な場合があります。 頭痛の評価には、関連症状の継続的な検討、継続的な評価、適切な評価、心理社会的要因の考慮、および必要に応じての安心の提供を行うために、患者と医師の強い関係が必要です。 ライム病流行地域の小児におけるライム髄膜炎の予測: 病歴、身体所見、および検査所見 を使用したロジスティック回帰モデル。 成人および小児における偽脳腫瘍症候群の改訂診断基準。 実践パラメータ：反復性頭痛のある小児および青年の評価：米国神経学会の品質基準小委員会および小児神経学会実践委員会-MACROS-の報告書。 救急科を受診した小児および青年の急性頭痛。 実践パラメータ：神経学的検査が正常な患者の頭痛の評価における神経画像の有用性（要約文）-MACROS-。 小児における一次性頭痛と二次性頭痛：臨床ルーチンにおける頻繁な診断上の課題。 筋緊張低下はあらゆる年齢の子供に影響を及ぼし、急性または慢性-MACROS-、進行性または静的-MACROS-、単独または複雑な臨床状況の一部-MACROS-となる可能性があり、筋力低下を伴う場合と伴わない場合があります-MACROS-。 筋緊張低下のある小児の評価は、詳細な全身検査と神経学的検査から始めて、根本原因の特定に役立つ鑑別診断の手がかりを慎重に分析するアプローチによって簡素化できます (表 29)。 臨床検査、遺伝子検査、画像検査を組み合わせた検査に基づいて病変の位置を特定することが、診断に至る鍵となります (表 29)。 筋緊張の評価は、次のようないくつかの観察によって行うことができます。· 自発的な姿勢の評価· 関節の可動範囲· 末端の羽ばたきに対する反応· 姿勢の変化に対する反応。筋緊張と筋力を評価する方法は、患者の年齢によって異なります。 筋緊張は、関節を中心とした四肢の運動に対して検査者が感じる抵抗として定義されます。 姿勢緊張は、関節の安定した屈曲または伸展によって経験されるものであり、受動的な動きに対する筋肉の均一な抵抗によって生じます。 位相性緊張は、四肢を急速に曲げたり伸ばしたりしたときに感じる緊張です -マクロ-。 筋緊張を司る解剖学的構造は、筋紡錘によって形成される閉回路内に含まれており、筋紡錘は感覚求心性経路によって脊髄に接続されています。 感覚求心性線維は、前角および運動ニューロン（マクロス）と直接的または間接的にシナプスを形成します。 安静時の筋緊張のレベル（マクロ）を決めるのは、運動ニューロンの活動レベルとそれが筋紡錘に与える影響です。 この下位運動ニューロン経路は、大脳皮質、基底核、脳幹、小脳 からの下降経路によって厳密に監視され、影響を受けます。 これらの下行経路は、安静時の筋緊張 に影響を与える上位運動ニューロン経路を構成します。 あらゆるレベルで神経系の機能に影響を及ぼす疾患は、異常な筋緊張を引き起こす可能性があります (表 29)。 病歴と検査に基づいて低血圧を中枢神経系と末梢神経系の原因に大まかに分類することは、有用な初期診断ステップです (表 29)。 乳児の筋緊張低下の約 80 ～ 90% は中枢性起源 であり、残りの 10 ～ 20% は末梢性 であると推定されます。 脳卒中は、脳や脊髄の灌流の中断などに起因する症状の突然の発症を示す用語として使用されます。 脳卒中の臨床症状と原因は、新生児、1 歳から 13 歳の小児、青年の 3 つの年齢グループごとに検討するのが最善であり、この章の後半で説明します。 低張性乳児の筋力、受動筋緊張、関節伸展性、および牽引、腋窩懸垂、腹側懸垂に対する反応を含む姿勢反射を、正常乳児のそれと比較する必要があります。 虚弱乳児は、自発的な動きが減退しているか全くなく、正常な筋力を持つ乳児の通常の活発で活発な動きと著しく対照的であることが多い。 下肢は外転し、大腿部の側面が検査台に接し、上肢は体に沿って伸ばされるか、または頭の横で弛緩した姿勢で屈曲します。 虚弱な乳児が動かなくなると、後頭骨が平坦化します。これは、後頭脱毛 を伴うことがよくあります。 座った姿勢 -マクロ- にすると、乳児は前に垂れ下がり -マクロ-、肩が垂れ下がり -マクロ-、頭が前に倒れ -マクロ-、腕がだらりと垂れ下がり -マクロ- ます。 受動筋緊張 受動筋緊張は、関節の可動域を通じて手足の運動に対する抵抗を評価することによって評価できます。

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ウィルソン病 ウィルソン病は、小児期に無症候性の肝腫大から原発性硬化性胆管炎まで、さまざまな肝疾患を呈する代謝障害です。原発性硬化性胆管炎は、胆道が損傷の焦点となる自己免疫疾患です。 炎症性腸疾患は患者の 50 ～ 75% に発生し、肝疾患の経過中いつでも発現する可能性があります オルリガル 120 mg ジェネリック ビザ。 病気の進行はゆっくりで、最終的には肝臓移植が必要になります。 肝臓の肥大は、糖尿病患者、特に重度の糖尿病またはコントロール不良の糖尿病患者によく見られ、主に過剰なグリコーゲン沈着の結果として生じます。 このプロセスの極端でまれなケースは、小人症、肥満、満月様顔貌、高コレステロール血症、および顕著な肝腫大を特徴とするモーリアック症候群によって表されます。 先端巨大症の患者は、この疾患に伴う全身性内臓肥大の一部として、軽度から重度の肝腫大を呈することもあります。 肝腫瘍 肝腫瘍は、神経芽腫とウィルムス腫瘍（第 17 章を参照）に次いで 3 番目に多い腹部の固形腫瘍です。 肝転移性疾患は、多くの小児腫瘍-MACROS-でも発生する可能性がありますが、最も多く発生するのは神経芽腫-MACROS-、白血病-MACROS-、リンパ腫-MACROS-です。 良性肝腫瘍には、血管内皮腫、間葉系過誤腫、局所結節性過形成、腺腫などがあります。 悪性腫瘍には、肝芽腫-MACROS-、肝細胞癌-MACROS-、未分化胎児性細胞肉腫-MACROS-などがあります。 すべての肝臓腫瘍のうち、肝芽腫、肝細胞癌、乳児血管内皮腫が最も一般的な 3 つであり、症例の 65% を占めています。 肝腫瘍のほとんどは無症状ですが、腹部膨満、腹痛、体重減少、嘔吐、下痢などの症状が現れることもあります。 あらゆる肝臓腫瘤は、腫瘍または腹腔内への出血によって引き起こされる急性腹痛を呈する可能性があります。 心不全は、10～15%の症例でみられる可能性があります。 肝血管内皮腫では、肝腫大、貧血、皮膚、肺、リンパ節、膵臓、後腹膜、腸、骨の血管腫がみられることがあります。 肝臓の超音波検査では、ドップラー評価による血管血流の増加と頻繁に関連する高エコー性腫瘤が示されます。 典型的には、粘液腫性間質によって分離された漿液で満たされた複数の嚢胞で構成される間葉性過誤腫である には、被膜 がありません。 経口避妊薬、糖尿病、グリコーゲン貯蔵疾患、門脈大循環シャント、およびファンコニ貧血に対するアンドロゲン療法は、腺腫のリスクを高めます。 肝芽腫の患者の大部分は 2 歳までに発症し、90% は 4 歳までに発症します。 肝細胞癌（-MACROS-）と、それほど一般的ではないが未分化胎児性肉腫（-MACROS-）は、主に年長児に発生します（-MACROS-）。 肝細胞癌は、遺伝性チロシン血症、毛細血管拡張性運動失調症、グリコーゲン貯蔵疾患 I 型、慢性 B 型肝炎または C 型肝炎、β 1 アンチトリプシン欠乏症、自己免疫性肝炎、および家族性胆汁うっ滞性肝硬変と関連しています。 これらの疾患の患者には、定期的な肝臓超音波検査による連続スクリーニングが適応となります。 その他の感染症 ネコひっかき病、腸チフス、ブルセラ症、野兎病、梅毒、ライム病、レプトスピラ症、ロッキー山紅斑熱、Q熱、結核、放線菌症で肝脾腫および無黄疸性肝炎が報告されています。 フィッツ・ヒュー・カーティス症候群 フィッツ・ヒュー・カーティス症候群は、急性卵管炎を伴う肝周囲炎です。 症状と徴候には、急性発症の右上腹部の激しい痛み-MACROS-、肝臓前面の摩擦音-MACROS-、および骨盤内診察での骨盤内炎症性疾患の身体的徴候（第 18 章を参照）-MACROS-が含まれます。 肝膿瘍 化膿性、真菌性、または寄生虫性の肝膿瘍は、小児に起こる珍しい感染症です。 一般的な臨床所見は、発熱、腹痛、肝腫大（圧痛の有無は問わない）です。 化膿性膿瘍は、敗血症または臍感染症を患った乳児に最も頻繁に発生します。 年長児の症例では、通常、根本的な宿主防御欠陥、特にヒト免疫不全ウイルス、慢性肉芽腫性疾患、白血病、または肝臓への以前の鈍的外傷の発生が関連しています。 黄色ブドウ球菌、腸内細菌、嫌気性細菌が一般的な病原体です。 アメーバ症は米国南部で集中的に発生しており、衛生状態の悪さと混雑に関連して人から人への感染がみられます。 診断は、赤痢アメーバに対する抗体の酵素免疫測定法で陽性の結果を示すか、または便中に栄養体または嚢子を発見することによって確定されます。 トキソカラ症およびエキノコックス症は、犬や猫の自然寄生虫であるマクロスが人間の肝臓に不完全感染することで発生します。 肝紫斑病は、肝実質内にさまざまな大きさの血液が充満した空間が複数形成されることを特徴とし、アナボリックステロイドによる長期治療の合併症として起こることがあります。 肝腫大 は、多くの場合圧痛 を伴い、肝臓の生化学的異常の証拠が明らかになる前に現れることがあります。 総胆管囊胞は、大きな胆管の先天的な拡張または突出として定義されます。 総胆管嚢胞の大部分は生後 1 年以内に診断されますが、それ以降に発症する可能性もあります。 総胆管嚢胞は、上行性胆管炎および胆管癌のリスク増加と関連しているため、外科的に除去する必要があります。 肝静脈流出路閉塞症 肝静脈流出路閉塞症は閉塞レベルに基づいて 3 つのカテゴリーに分類されます。

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これは避妊効果の低下とは関連がありませんが-MACROS-、卵巣嚢胞の発達や不規則な出血の増加とは関連している可能性があります-MACROS-。 プロゲスチンのみの避妊法は、突発的な出血の副作用であるマクロスが特に厄介です。 プロゲステロンのみの避妊法を使用している女性の大多数は、使用開始から 1 年後に異常な出血パターンを報告しています。ただし、これらの方法を長く使用すればするほど、出血パターンは許容範囲が広がります。 プロゲステロンのみの避妊法を使用した場合に突発出血を引き起こす実際のメカニズムは明らかではありませんが、子宮内膜の評価では、異常な ジェネリック オルリガル 120 mg ライン、拡張した、壁が薄く脆弱な血管 が示されます。 思春期の異常出血は、非ホルモン性薬剤にも関連している可能性があります。 抗凝固薬は、特に治療効果を超える抗凝固作用が起こった場合に、重度で長期にわたる出血パターン（-MACROS-）-MACROS-を引き起こす可能性があります。 場合によっては、抗凝固療法に伴う出血が非常に重度であり、重度の貧血を防ぐために急性の積極的な治療が必要になります。 抗凝固療法による重い月経出血を避ける戦略は、月経を完全に制限することを目的として安全なホルモン避妊法を開始することです。 これらの症状は両方とも、早期治療が開始されない場合、重大な罹患率につながります。 無月経の多くの場合、ホルモン評価と身体検査はほぼ正常になります。 社会環境または病状に関連する過度のストレス、十分なカロリーが摂取できないスポーツや運動活動、低いボディマス指数パーセンタイルに基づく栄養不良を裏付ける身体検査所見、または頻繁な嘔吐による歯列不良の特定は、特定する上で重要です。 機能性視床下部性無月経の場合、問診でストレスや栄養異常の疑いがない場合、特に吐き気、頭痛、視覚変化などの症状がある場合には、中枢神経系の磁気共鳴画像検査を検討する必要があります。 多くの場合、初期評価（-MACROS-）では、完了した（-MACROS-）場合でも、異常（-MACROS-）が特定されないことがあります。 出血パターンが貧血や生活の質の重大な低下を引き起こしている場合、明確な診断が確定していないという理由だけで治療を控えるべきではありません。 出血パターンは、軽い月経間出血から、長引く月経出血までさまざまです。 25 歳以下の性的に活発な女性には、症状の有無にかかわらず、少なくとも年に 1 回は淋病およびクラミジア感染症の検査を受けることが推奨されます。 性的に活発なティーンエイジャーを評価する際には、感染性の出血源を考慮する必要があります。 まれな膣または子宮頸部の悪性腫瘍の場合、異常出血は典型的には長期間または月経中出血です。また、極めてまれな子宮内膜悪性腫瘍および子宮肉腫の場合、典型的にはより重度の出血を伴います。 卵巣胚細胞腫瘍は、思春期に最もよく見られる婦人科悪性腫瘍であり、最も一般的には 15 ～ 19 歳の年齢層で発症します。 異常な子宮出血は、胚細胞腫瘍の一般的な主症状ではありません。しかし、卵巣の悪性間質細胞腫瘍、特に若年性顆粒膜細胞腫瘍では、典型的には重度で長期にわたる子宮出血がみられます。 思春期の女性が異常な子宮出血と腹部腫瘤-MACROS-を呈している場合は、直ちに超音波検査を実施する必要があります。 超音波検査は悪性腫瘍（-MACROS-）だけでなく、平滑筋腫（線維腫）やポリープ（-MACROS-）の診断にも有効です。 どちらも子宮組織の良性の過剰増殖を表しており、-MACROS-、-MACROS-、これも-MACROS-、思春期の人口では非常にまれです-MACROS-。 平滑筋腫は子宮筋層の平滑筋腫瘍であり、成長調節機能を失い、重度で長期にわたる子宮出血を伴うことがよくあります。 この出血は突発出血と呼ばれ、通常は長期にわたる、または月経間欠的な出血と表現され、量が多いことはめったにありません。 複合避妊薬（ピル、経膣リング、経皮パッチ）は、排卵を阻止する目的で 21 日間のホルモンを投与し、子宮内膜を剥離させて月経周期を引き起こす 7 日間のプラセボを投与するように設計されています。 ピルを飲み忘れた場合、または経皮パッチやリングを規定より長く装着したままにした場合、あるいは早めに取り外した場合、子宮内膜出血が引き起こされます。 子宮腺筋症は、子宮内膜組織の​​島が子宮の子宮筋層に埋め込まれる別の異常です。 この病気は思春期の患者にはまれですが、典​​型的には平滑筋腫に似た重度の長期出血を伴います。 子宮腺筋症も良性疾患ですが、子宮平滑筋腫とは異なり、超音波診断の感度は低く、磁気共鳴画像診断の方が感度が高く、信頼性が高いとされています。 出血性疾患や子宮腺筋症、平滑筋腫などの構造異常のある青年を管理する場合でも、ホルモン療法は第一選択療法として考慮されるべきである。 周期的に投与すると、特に複合避妊製剤で投与すると、出血は規則的かつ軽くなります。 プロゲスチン単独療法を継続的に行うと、理論的には月経出血は抑制されますが、前述のように突発的な出血が起こる可能性があります。 異常出血の管理に最適な方法を選択するには、まず安全性の考慮事項に重点を置く必要があります。特に、エストロゲンを含む治療法を選択する場合はそうです。 安全性が判断された後、ホルモン療法の不適切な使用は不規則な出血や最終的には治療の失敗につながる可能性があるため、潜在的なコンプライアンス上の懸念事項を特定するために詳細な話し合いを行う必要があります。 抗線溶薬、特にトラネキサム酸は、ホルモン剤の服用に抵抗がある、またはホルモン療法に重大な禁忌や副作用がある青少年に考慮できる効果的な非ホルモン剤です。 これらの薬剤は、出血コントロールが最適ではない場合にホルモン療法と併用することもできます が、静脈血栓塞栓症のリスクについては患者と話し合う必要があります。 病因によっては、血小板輸血、因子補充療法、デスモプレシン、静脈内免疫グロブリン、または経口コルチコステロイドが適切な補助療法となる場合があります。 ホルモン療法は、これらすべての病態に伴う出血の抑制に効果的であり、同時に投与する必要があります。 まれに悪性腫瘍、ポリープ、または切除可能な部分的な解剖学的閉塞が発生する場合は、外科的治療が必要になります。

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若い女性の血の混じった膣分泌物は、赤痢菌属またはA群連鎖球菌感染症（異物）によって引き起こされる場合があります。 思春期前の非特異的膣炎のほとんどは衛生管理で対処できますが、一部の外陰膣炎では抗菌剤や局所エストロゲン膣クリームの投与が必要になる場合があります (表 18 オルリガル 120 mg オンラインで安く購入)。 いくつかの外陰部皮膚疾患は外陰膣炎と混同される可能性があり、尿が炎症を起こした粘膜に接触することで排尿困難を呈することがあります。 硬化性苔癬は、無毛皮膚に白斑として現れ、薄くなり萎縮し、外陰部に容易に外傷を受けて水疱（血液がたまっている場合もある）を形成します。 脂漏性皮膚炎は、間擦部位の炎症および二次感染を伴って現れる場合があり、顔面および頭皮も影響を受ける可能性があります。 陰唇または外陰部の凝集が認められる場合があり、これは以前の非エストロゲン化上皮の外陰膣炎に続発している可能性があります。 高校生の 46% 以上が性交渉を経験しており、12 年生ではその割合が 64% にまで増加しています。 5% 以上が 13 歳までに性交渉を開始しており、34% が過去 3 か月以内に性交渉を経験しています。 医療提供者が、非批判的かつ脅迫的な態度で徹底的な病歴調査を行うことが重要です。 秘密厳守の面会の条件は、青少年とその親に説明する必要があります。自殺願望や殺人願望など、青少年が自分自身や他人に危害を加えるリスクを明らかにしない限り、青少年が開示するすべての情報は秘密にされます。 被害や虐待に関する質問は、年齢や性別に関係なく、性歴の一部です。 この年齢層によく見られる病原体には、大腸菌-MACROS-、プロテウス属-MACROS-、クレブシエラ属-MACROS-、腐性ブドウ球菌-MACROS-、腸球菌-MACROS-などがあります。 これが最も起こりやすいのは、新しい性的パートナーとの関係を開始してから 1 か月以内です。 尿道炎およびその結果生じる排尿困難につながる可能性のあるその他の病因としては、感染（真菌、蟯虫、疥癬）、刺激（石鹸、シャンプー、洗剤、泡風呂）、全身疾患（スティーブンス・ジョンソン症候群）、外傷（バス、遊び、きつい衣服、自慰行為）などが挙げられます。 感染症の治療により症状が改善し、後遺症のリスクが減少し、性行為による感染を防ぐことができます（表 18）。 感染症の治療により症状が改善し、後遺症のリスクが減少し、性行為による感染を防ぐことができます（表 18）。 トリコモナス膣炎は、トリコモナス膣炎によって引き起こされ、無症状の場合もあれば、排尿困難、泡状の黄緑色の膣分泌物、性器掻痒、月経間出血などの症状が現れる場合もあります。 肝炎、肺炎、血小板減少症、単関節炎などの全身合併症が起こる可能性があります。 通常、最初の臨床エピソードは、その後のエピソードよりも痛みが強く、長引きます。 外陰膣カンジダ症、細菌性膣炎、トリコモナス症は、思春期の外陰膣炎の一般的な原因です。 その他の原因としては、局所的な化学刺激物やアレルギー刺激物（マクロス）、連鎖球菌やブドウ球菌属による細菌感染（マクロス）、外傷（マクロス）、異物による二次感染（マクロス）などが挙げられます。 膣炎とそれに伴う排尿困難のまれな原因には、毒素性ショック症候群やスティーブンス・ジョンソン症候群などの粘膜の潰瘍性疾患-MACROS-が含まれます。 感染症と混同される可能性のあるその他の非感染性の性器潰瘍の原因としては、炎症性腸疾患やベーチェット症候群-MACROS-などがあります。 炎症性腸疾患は通常、腸の症状、より深い潰瘍、およびより長い期間の潰瘍性病変 を伴って現れます。 ベーチェット症候群は、眼の病変、中枢神経系の病変、関節の症状だけでなく、他の粘膜の病変も現れることがあります。 臨床診断が確定的でない場合は、病変のウイルス培養が推奨されます。 排尿困難のある男性は、包茎、嵌頓包茎、亀頭炎、尿道外傷、精巣上体炎、または尿道狭窄の結果として陰茎の痛みや排尿困難を起こすこともあります。 包茎は、包皮開口部の瘢痕化または狭窄であり、包皮を引っ込めることができない状態で現れます。 通常、新生児の包皮をめくるのは難しいのですが、3 歳になると簡単にめくるようになります。 嵌頓包茎は、排尿困難や陰茎痛の原因となる疾患で、陰茎亀頭の後ろの包皮が嵌頓する病気です。 亀頭炎は、連鎖球菌属、カンジダ属、混合菌叢、またはトリコモナス属によって引き起こされる包皮の感染症であり、再発する可能性があり、包皮切除が必要になります。 思春期女性の排尿困難の評価には、試験紙による清潔な採取（中間尿）-MACROS-、顕微鏡検査-MACROS-、培養-MACROS-が含まれます。 尿検査で白血球が存在する場合、性感染症（N）による膣炎を示している可能性があります。 淋病またはクラミジアを確認するには、初回尿または膣または子宮頸部の綿棒による検体を採取する必要があります。 性行為によっては、咽頭と直腸も検査して、それらの部位の感染の有無を確認する必要もあります。 濃厚で付着性のあるカッテージチーズのような分泌物はカンジダ症を示唆します。その他の身体検査所見には、紅斑、浮腫、膣の擦過傷などがあります。 トリコモナス症には、膿性、多量、刺激性、泡状の黄緑色の分泌物が伴うことがよくあります。 細菌性膣炎の診断と治療に関するアムセル基準は、表 18 に記載されています。 フルオロキノロン系薬剤-MACROS-で治療した小児では、治療に起因する関節損傷は観察されていません-MACROS-。

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