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このプロセス-MACROS-では、未熟性に起因する新生児損傷のリスクと、胎児の危険な状態-MACROS-での妊娠継続による死産および永久損傷のリスクとのバランスを取る必要があります。 胎児検査の詳細は、さらなるデータが利用可能になるにつれて進化しますが、多変量検査の原則、母体と胎児の状態に基づく個別管理、および信頼性の高い結果指標による検証を提供するための継続的な調査は、引き続き適用されます。 特定の胎児情報 5mg フィンカーを送料無料で購入 には、妊娠第 1 期および第 2 期のスクリーニング、生化学検査、および成長 32 胎児の健康の評価 487 からのデータが含まれます。 Pillai M、James D: 正常妊娠中の胎児心拍パターンの発達、Obstet Gynecol 76:812、1990。 Pillai M、James D: ヒト胎児行動の発達: レビュー、胎児診断治療 5:15、1990。 分娩前臍帯静脈 pH との相関関係、Am J Obstet Gynecol 169:755、1993。分娩前胎児心拍数結果による周産期死亡率および罹患率のリスク、Am J Obstet Gynecol 143:771、1982。 羊水量の増加と周産期の結果との関係、Am J Obstet Gynecol 150:250、1984。 非常に異常な検査（生体物理学的プロファイルスコア = 0）の陽性予測精度、Am J Obstet Gynecol 162:398、1990。 スコア構成による予測精度、Am J Obstet Gynecol 162:918、1990。 Ohel G、Birkenfield A、Rabinowitz R、et al: 低心拍反応性および低活動性期間における振動音響刺激に対する胎児の反応、Am J Obstet Gynecol 154:619、1986。 Gagnon R、Hunse C、Carmichael L、et al: 振動音響刺激が出産間近のヒト胎児の呼吸および全身運動に及ぼす影響、Am J Obstet Gynecol 155:1227、1986。 Poreba A、Dudkieqicz D、Drygalski M: 成熟妊娠における選択された心拍陣痛パラメータに対する音楽の影響、Ginekol Pol 71:915、2000。 Ray M、Freeman R、Pine S、et al: オキシトシンチャレンジテストの臨床経験、Am J Obstet Gynecol 114:1、1972。 Arabin B、Siebert M、Jimenez R、et al: ドップラー超音波を使用した胎児大動脈および/または臍帯動脈の拡張期終末速度低下の産科的特徴、Gynecol Obstet Invest 25: 173、1988。 Maulik M、Myndy D、Heitmann E、Maulik D: 高リスク妊娠における臍帯動脈ドップラー胎児監視へのエビデンスに基づくアプローチ: 最新情報、Clin Obstet Gynecol 53:869、2010。 Mari G、Detti L、Oz U、et al: ドップラー超音波検査による胎児ヘモグロビンの正確な予測、Obstet Gynecol 99:589、2002。 Arduini D、Rizzo G、Romanini C、et al: 胎児転帰の予測因子としての母体酸素投与中の成長遅延胎児の血行動態変化、J Ultrasound Med 8:193、1989。 Potts P、Connors G、Gillis S、et al: 二酸化炭素がヒト胎児のドップラー血流速度波形に及ぼす影響、J Dev Physiol 17:119、1992。 Arbeille P、Body G、Saliba E、et al: 正常妊娠および病的妊娠におけるドップラー超音波による胎児脳循環評価、Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 29:261、1988。 Jensen A、Garnier Y、Berger R: 低酸素症および窒息に対する胎児循環反応のダイナミクス、Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 84:155、1999。 Rizzo G、Arduini D、Romanini C: 臍静脈の脈動: 妊娠初期の生理学的所見、Am J Obstet Gynecol 167:676、1992。 Hofstaetter C、Gudmundsson S、Hansmann M: 重篤な胎児の監視における静脈ドップラー速度測定、Ultrasound Obstet Gynecol 20:233、2002。 Bellotti M、Pennati G、De Gasperi C、et al: 成長遅延胎児における臍静脈血流、胎児肝血流および静脈管血流の同時測定、Am J Obstet Gynecol 190:1347、2004。 Bamfo J、Odibo A: 胎児発育不全の診断と管理、J Pregnancy Epub 4 月 13 日、2011、doi: 10。 Turan O、Turan S、Gungor S、et al：子宮内発育不全におけるドップラー異常の進行-MACROS-、Ultrasound Obstet Gynecol 32：160、2008。 胎児の心拍数と調節は産科医にとって重要な情報を提供します。 正常な胎児では、これらの基準値よりも 20 拍/分速くなったり遅くなったりすることがあります。 胎児の心臓は、独自の内因性ペースメーカー活動を持ち、その結果、リズミカルな心筋収縮が生じるという点で、成人の心臓と似ています。 右心房の片壁にある洞房結節-MACROS-は、脱分極速度が最も速く、正常な心臓-MACROS-の速度を設定します。 次に速いレートは、二次ペースメーカーである MACROS、つまり心房中隔内の房室結節によって生成されます。 ヒス-プルキンエ系は、洞房結節や房室結節よりも遅い速度で心室全体に電気信号を伝達します。-MACROS- 胎児の完全または部分的な心ブロックにより、心拍数が通常よりも著しく遅くなる変動が生じます。 心拍数は、胎児の心臓の固有心拍数-MACROS-を調節する多くの生理学的要因の結果であり、その中で最も一般的なものは自律神経系-MACROS-からの信号です。 交感神経を刺激するとノルエピネフリンが放出され、胎児の心臓収縮の速度と強度が増加し、結果として心拍出量が増加します。 交感神経は、断続的なストレスの多い状況において心臓のポンプ活動を改善するための予備メカニズムです。 迷走神経緊張と同様に、緊張性交感神経の影響は胎児低酸素症中に最大 2 倍に増加します。 これらは呼吸の調節に最も劇的な効果をもたらしますが、循環の制御にも重要です -マクロ-。 末梢化学受容器は、大動脈弓部と頸動脈洞部に位置する大動脈小体と頸動脈小体-MACROS-に存在します。 延髄の中枢化学受容器は、血液中またはこの領域を灌流する脳脊髄液中の酸素および二酸化炭素の圧力の変化に反応します。 成人の では、中枢化学受容器 を灌流する動脈血中の酸素が減少するか二酸化炭素含有量が増加すると、反射性頻脈が発生します。 特に二酸化炭素濃度が上昇すると、動脈血圧が大幅に上昇します。

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注意深い臨床検査により、骨盤の基本的な寸法と形状（マクロ）が明らかになることがよくあります。 一般的に、入口の前部の特徴は、下部骨盤の前部の特徴に対応しています。 · 丸みを帯びた頂点と坐骨結節間の十分なスペースを備えた恥骨下弓は、入口の女性型前部と関連しています。 後部セグメントは、仙棘靭帯と仙坐骨切痕-MACROS-の触診によって最もよく特徴付けられます。 短い仙坐骨靭帯（指幅 2 本未満）-MACROS- に関連する狭いノッチ フィンカー5mgをアメックスで注文 は、アンドロイドの後部セグメント を示唆します。 仙坐骨靭帯の長さが 2 ～ 3 本の指幅の場合、女性化後部が示唆されます。 靭帯が後方を向いており、棘が互いに接近している場合、入口の後部はおそらく類人猿 です。 靭帯が外側を向いていて棘が離れている場合、入口の後部は 平らになる可能性が高くなります。 骨盤の形状は、患者が分娩室に入院する際の骨盤検査時に評価することも、患者が産前ケアに登録する際の初期検査の一部として判定することもできます。 患者が分娩中に入院しているときに評価を行う利点は、その時点での情報の関連性が高まることと、検査を実施した個人が結果を分娩の包括的な評価 に組み込む可能性が高くなることです。 ほとんどの専門家は、子宮頸管開大および場合によっては先進部の下降の状態と進行を即座に視覚化できる分娩中のデータのグラフィック表示が、分娩中の患者モニタリングに不可欠な補助手段であることに同意しています。 これは、罫線付きのグラフ用紙に時間に対して子宮頸管拡張をプロットした簡単な記録、または子宮頸管拡張の進行状況に関連する分娩中のすべてのデータをグラフ形式でより包括的に記録することによって達成できます。 子宮頸管の薄薄化と拡張、先進部の位置と位置に関するデータが説明形式-MACROS-のみで記録される場合、分娩の進行をより視覚的に表示できれば可能になるはずの、分娩の早期かつ重大な異常がすぐには認識されない可能性があります-MACROS-。 これは、分娩が通常よりも長引く場合や、病院のシフト交代と重なる場合などによく起こるように、複数の介助者が患者を監視する場合-MACROS-には特に重要です-MACROS-。 分娩中のデータを表形式およびグラフ形式で表示することは、陣痛と出産は集中的な監視に値するという概念-MACROS-に完全に沿っており、胎児または母体の転帰が不良な状況で分娩イベントを確認する便利な方法を提供します-MACROS-。 証拠に基づく分娩管理において重要な要素は、羊膜切開、オキシトシンによる収縮刺激、手術による出産、または世界の多くの地域で行われている自宅からそれらの介入のためのユニットへの移送などの介入のタイミングです。 世界保健機関が世界中の複数の分娩室で実施した試験では、グラフィカルな分娩図を使用して時間介入を実施したところ、長時間分娩、緊急腹腔分娩の頻度、オキシトシン増強の使用が減少したことが明らかになりました。 出産イベントの記録の強迫性、形式、秩序は、出産中の女性に対する思いやりのある家族中心のケアを妨げる必要はありません。 実際、現代の産科の課題は、最小限の干渉で妊娠を管理しながら、可能な限り早い段階で初期の合併症を認識して修正する能力を維持することです。 潜伏期の延長 初産婦集団における潜伏期持続時間の分布の 95 パーセンタイル限界 に基づくと、20 時間は異常な潜伏期 の定義と見なされます。 経産婦の場合、延長潜伏期の対応する定義は 14 時間 です。 長期潜伏期といわゆる「偽陣痛」との違いを確認することが難しい場合があります。 Friedman3 は、潜伏期の延長は、過剰な鎮静、早期に投与された硬膜外麻酔、好ましくない頸管状態、または子宮筋機能不全 と関連していることを発見しました。 初期の研究では、潜伏期の延長は周産期死亡率の上昇とは関連がなく、分娩の他の異常の前兆でもないと示唆されていましたが、その後の研究ではその逆であることが示されました。 サンフランシスコで 10,979 人の患者を対象に行われた研究で、チェルモウとその同僚29 は、分娩潜伏期の延長 (未産患者の場合は 12 時間以上、経産患者の場合は 6 時間以上と定義) が、その後の分娩異常、帝王切開、アプガースコアの低下、新生児蘇生の必要性のリスク増加と関連していることを発見しました。 これらの有害転帰のリスクは、他の分娩異常-MACROS-、長時間の破水-MACROS-、胎便による羊水混濁-MACROS-、出産回数-MACROS-、および硬膜外麻酔の使用-MACROS-についてデータを調整した場合でも、有意に高いままでした。 帝王切開のリスク増加 に加え、経膣分娩患者の陣痛潜伏期の延長は、第 3 度および第 4 度の裂傷、発熱性疾患、分娩中の出血 の発生率が約 2 倍増加することと関連していました。 陣痛の潜伏期の評価と管理における大きな問題の 1 つは、陣痛が何時に始まったかを知ることです。 一部の専門家は、病院への入院時間を、陣痛の進行にいつ介入するかを判断するための便利な出発点として使用しています。 彼は、適切な鎮静（「治療的麻酔」）またはオキシトシン増強のいずれかによって、正常な子宮頸管拡張が再開することを発見しました。 第二段階の心停止に直面した場合に増強を延長するという Rouse らの推奨12,14 以外には、産科医が増強を使用するための新しい臨床ガイドラインは知られていない。 さらに、フリードマンの管理提案は、彼の思考の根底にある仮説を実験的に検証することなくなされました。 フリードマンの枠組み3 は、分娩異常を説明し、関連する問題を特定、母親と胎児の予後を詳述、管理方針を推奨しており、臨床的には今でも有用 ですが、分娩停止と活動期の開始の実際の定義は時代遅れです。 Friedman3 は、分娩第 1 期の異常は妊婦の 8% に発生し、初産婦よりも初産婦の方が発生率がはるかに高い と報告しました。 Philpott と Castle26 は、初産婦の 11% が第 1 段階で分娩の進行異常を経験し、オキシトシン増強 を必要としたことを発見しました。 Sheiner らは、92,918 人の女性を対象とした人口ベースの研究で、進行が遅れると 1 が複雑になることを発見しました。 麻酔には、硫酸モルヒネを 15 ～ 20 mg 投与し、初回投与で患者が眠気を催さず子宮収縮が抑制されない場合はさらに 10 ～ 15 mg 投与することを推奨しました。 この療法の明らかな利点は、患者が休息してリフレッシュした状態で目覚め、陣痛の活発な段階であるマクロスに備えることができることです。 このアプローチの批評家、特にオドリスコルとミーガーは、陣痛が異常であると判断する前に潜伏期の 20 時間待つことは、疲労を助長し、患者の意欲を低下させるだけだと主張しました。 彼らは、ダブリンの国立産科病院-MACROS-で実践され評価されてきた、分娩の積極的管理のプロトコルを提唱しました。

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肩甲難産の適切な管理は、相当な産科医の判断力と技術力を要する問題です フィンカー 5 mg 送料無料で購入。 肩甲難産による腕神経叢損傷の発生率と産科医の経験との間には逆相関関係がある。 Athukorala 氏と共著者らは、システマティックレビュー93 で介入に関する証拠の不足を示し、肩甲難産に対する他の産科医の治療を批判したり、特定のアプローチをとれば傷害を防げただろうと示唆したりする産科医の根拠が薄弱であることを指摘しました。 ホフマン氏らは、安全出産コンソーシアムのデータを使用して、132,098 件の出産を調査しました。この中で肩甲難産の合計症例数は 2018 件で、発生率は 1 件でした。 出産に立ち会ったのが研修医-MACROS-、主治医-MACROS-、助産師-MACROS-のいずれであっても、負傷率は同じでした。 肩甲難産を解決するために必要な操作の数が増えるにつれて、一時的な出産時の損傷の可能性も高まりました。 初期対応として最も頻繁に使用されたのはマクロバーツ法と恥骨上圧迫法であり、後肩の娩出が最も高い成功率を示した。 しかし、麻痺のうちどれだけが永続的なものであったかは不明であるため、この研究の結論は一時的な損傷にのみ適用されます。 グロブマン氏とその同僚は、大規模な都市部の三次医療病院-MACROS-におけるチーム対応に焦点を当てた肩甲難産プロトコルの影響を研究しました。 2018年の肩甲難産症例における腕神経叢損傷を伴う赤ちゃんの割合。 「チーム」は、看護師、担当産科医、麻酔科医、小児科医、産科研修医 で構成されていました。 の前、-MACROS- 中、およびプロトコル 導入後の 3 つの 6 か月間で、文書化は改善され、出産時に診断された腕神経叢麻痺の発生率は 10 から減少しました。 この現象（マクロス）の発生率が低いため、著者らは永久的な傷害の発生率についてはコメントできなかった。 これらの結果は、他の三次医療機関にも一般化できる可能性がありますが、大学医療センターのようなリソースを持たない小規模の地域病院では実施できない可能性があります。 この報告書は、協調されたチームの対応と事前に準備された実施プロセスにより、肩甲難産による一時的な損傷を軽減できるという主張 の証拠を追加します。 実用上は、胎盤娩出後の 1 時間も含める必要があります。これは、この時間帯に患者が産後出血を起こすリスクが最も高くなるためです。 乳児が生まれると、子宮が収縮し、基底脱落膜の平面に沿った分裂によって胎盤が分離します。 胎盤の分離は通常、2 回の収縮が起こるまでに完了しますが、子宮から胎盤を排出するにはさらに数回の収縮が必要になる場合があります。 胎盤剥離後には大きな静脈洞が露出します。これらの静脈洞からの出血の制御は、主に子宮筋の収縮に依存し、胎盤部位での凝固および血栓形成には二次的にのみ依存します。 第 3 期の胎盤の管理は、資格のある産科医 の間で議論されている問題です。 胎盤の選択的手動除去 は、速やかに実施されれば、産褥合併症の増加とは関連がない ことが分かっています。 利点としては、残留胎盤断片や子宮頸部裂傷の子宮内延長の即時特定、胎盤除去時間の短縮などが挙げられます。 子宮底を優しくマッサージすると子宮の収縮が促され、胎盤剥離の兆候となる子宮の形状の変化を検知しやすくなります。 子宮底を強くマッサージしても何の役にも立たず、痛みを伴います。子宮底に埋め込まれた胎盤の臍帯を過度に牽引することと組み合わせると、子宮内反を促進する可能性があります。 出血量を減らすために、乳児の娩出直後または胎盤娩出後に子宮収縮薬を予防的に投与することは、一般的に受け入れられている方法であり、前向き試験では、これにより出血量が減り、治療用の子宮収縮薬の必要性が減ることが示されています。 熱安定性プロスタグランジン E1 類似体であるミソプロストールの予防的投与は、分娩第 3 期の出血を減らすために使用されてきました。 まれに、胎盤停滞は、基底脱落膜の欠陥の結果として起こる癒着胎盤によって引き起こされることがあります。 絨毛膜絨毛が子宮筋層に直接付着し成長するのが特徴です。 胎盤を手で除去できず、癒着胎盤が疑われる場合は、壊滅的な出血を避けるために子宮摘出術が必要になることが一般的です。 癒着胎盤の原因は不明ですが、子宮下部への胎盤の着床、前置胎盤、および以前の帝王切開との強い関連性があります。 Read ら105 による胎盤癒着症 22 例の報告では、過度の出血を伴わない局所的または部分的な胎盤癒着症の場合、保存的治療が成功する可能性があることが示唆されています。 保存的アプローチには、残留胎盤の掻爬または出血部位の縫合（帝王切開の場合）が含まれますが、これは生殖能力の温存が最も重要である場合にのみ検討する必要があり、保存的アプローチで出血を速やかに抑制できない場合は子宮摘出が必要になることを認識する必要があります。 会陰切開、膣裂傷、子宮頸管裂傷も、分娩第 3 期（マクロス）における出血の原因となります。 出産直後に膣と子宮頸部を注意深く検査することで、これらの組織の裂傷を特定し、速やかに修復することができます。 迅速な修復により、産科医が子宮弛緩症に速やかに対処できるようになり、回復直後の予期せぬ出血の管理も容易になります。 分娩後出血 分娩直後の出血が発生した場合は、患者のバイタルサインを頻繁に監視し、適切な静脈ラインを速やかに確立し、乳酸リンゲル液の注入で十分な水分補給を開始し、輸血の準備をする必要があります。 その後は、子宮弛緩症、頸部裂傷、膣裂傷、子宮裂傷、凝固障害（自然発生または医原性）、癒着胎盤（癒着胎盤）、子宮内反症などの出血の原因がないか速やかに検査する必要があります。 リアルタイムの超音波スキャンは、子宮内の胎盤の残留部分や残留血栓を特定するのに役立ちます。 出血の一般的な原因は子宮弛緩症であるため、この薬剤に対する出産後の子宮の感受性の低下を補うのに十分な量のオキシトシンを静脈内投与する必要があります。

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腹腔分娩全体の率-MACROS-、難産による腹腔分娩の率-MACROS-、器械分娩の率-MACROS-、または分娩第 1 期の長さ-MACROS-には、結果として変化はありませんでした。 さらに、オンデマンド硬膜外鎮痛は胎児頭位異常のリスクを増加させなかった。 硬膜外鎮痛の唯一の一貫した効果は、分娩第 2 期（マクロス）の延長です。 したがって、難産のリスクが増大するという恐れを理由に、患者がこの効果的な鎮痛技術を利用することを制限すべきではありません。 陣痛および出産時の硬膜外鎮痛と出産後の慢性腰痛との関係は議論の的となっている 信頼できるフィンカー5mg。 後ろ向き研究では、出産時の硬膜外鎮痛と慢性腰痛の間に関連性があることが判明しました。 発熱反応の具体的な原因は不明ですが、硬膜外麻酔で起こる自律神経ブロックに関連している可能性があります。 しかしながら、硬膜外感染に対する「良性の」発熱反応と羊膜内感染を区別する際には、臨床上のジレンマが生じます。 その結果、分娩中に発熱した患者のほとんどは抗生物質で治療され、乳児は敗血症の疑いで評価および治療されます。 帝王切開を受ける患者に対する硬膜外麻酔のさらなる利点は、硬膜外腔にオピオイドを注入して術後の鎮痛効果を長期間提供できることです。 硬膜外オピオイドによる治療を受けた患者では、一過性の吐き気、尿閉、掻痒も報告されています。 こうした研究の多くは、選択バイアスを排除するための適切なランダム化が行われていなかったため、陣痛開始後ではなく妊娠中にランダム化が行われる他の鎮痛法と硬膜外鎮痛法を比較する試験が必要である。 それにもかかわらず、リーバーマンとオドノヒューは、出産時に硬膜外鎮痛を検討している女性（特に未産女性）には次のことを伝えるべきだという推奨を現在の証拠が裏付けていると主張した。· 自然経膣分娩の可能性は低い。 出産時の痛みのコントロールのための硬膜外麻酔の使用は、米国の病院における出産サービスの規模と関連しているという証拠があります。 明らかに、これは大規模病院の産科部門で麻酔科医が 24 時間体制で対応できる頻度が高いことを反映しているに違いありません。 これらのイノベーションはいずれも、考慮しなければならない経済的および法医学的影響を伴います - マクロ -。 分娩モニタリング「胎児モニタリング」という用語は、継続的な電子胎児モニタリング (第 33 章を参照) とほぼ同義になっています。 より包括的な用語である労働モニタリングは、労働イベントの開始から完了までの実施と管理を指します。 分娩モニタリングの主な目的は、健康な母親からできるだけ少ない外傷で健康な乳児を出産させることです。 第二の目標は、母親の尊厳を傷つけることなく、患者の文化的、個人的な期待に沿った形で家族関係を向上、強化しながら出産を達成することです。 より狭い文脈-MACROS-では、この後者の目標は「結合障害の低減-MACROS-」と定義されています。 これらの目標を達成するには、特定の患者の医学的状況、産科的状況、および心理社会的状況に関連する分娩プロセスのすべての詳細に注意を払う必要があります。 このような非人格化に対する抗議は多方面から起こり、分娩管理-MACROS-の再検討につながりました。 実際、会陰剃毛、浣腸、患者を家族や友人から隔離するなどの従来の病院産科診療の多くは有益ではないことがわかっています。 出産時に歩行や楽な姿勢をより積極的に活用すると、生理的に有益であることがわかっています。 さらに、家族や協力的な友人の存在によって、不安が軽減され、陣痛の期間が短縮され、薬の必要性が軽減される可能性があります。 おそらく、このシナリオ全体で最も重要な人物は、分娩室のベッドサイドの看護師 です。 看護師の役割は、最も洗練された産科技術と患者とその家族の期待やニーズとの間のギャップを埋めることです。 看護師は、分娩の生理学と病態生理学を徹底的に理解し、分娩中ずっとデータを収集、記録、解釈でき、母体と胎児の両方の問題を予測できなければなりません。 さらに、看護師は患者の治療を担当する医師にタイムリーに連絡し、患者とその家族に出産の経過をわかりやすく思いやりを持って伝える必要があります。 これらすべての目標は、胎児または母体の緊急事態に、必要に応じて迅速な出産または蘇生の形で即座に対応できる施設で達成される必要があります。 Zhang J、Troendle J、Mikolajczyk R、et al：正常な分娩第1期の自然史、Obstet Gynecol 115：705、2010。 世界保健機関の母性と安全な母性プログラム：分娩管理における世界保健機関の分娩記録、Lancet 343:1399、1994。 異常陣痛を検出するための警告ライン、J Obstet Gynaecol Br Commonw 79:592、1972。 Sheiner E、Levy A、Feinstein U、et al：分娩第 1 期における分娩進行不全のリスク要因と結果：人口ベースの研究、Acta Obstet Gynecol Scand 81:222、2002。 Boylan P、Frankowski R、Rountree R、et al: 初産婦の難産に対する帝王切開の発生率に対する積極的分娩管理の影響、Am J Perinatol 8:373、1991。 Murphy K、Shah L、Cohen W: 胎児頭未固定の初産婦の陣痛と出産、J Perinatol 18:122、1998。 Falzone S、Chauhan S、Mobley J、et al: 活動期の初産婦における未接触頭頂部、J Reprod Med 43:676、1998。 異常分娩の処置方針と治療、J Obstet Gynaecol Br Commonw 79:599、1972。 Floberg J、Belfrage P、Ohlsen H: 骨盤出口容量の分娩への影響: 1429 人の無作為抽出した初産婦を対象とした前向き骨盤測定研究、Acta Obstet Gynaecol Scand 66:121、1987。 Hansen S、Clark S、Foster J: 分娩第 2 期における能動的な胎児の押し出しと受動的な胎児の下降: ランダム化比較試験、Obstet Gynecol 99:29、2002。 Sandmire H、DeMott R: Erb 麻痺の原因: 歴史的観点、Birth 29:52、2002。

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実際、メトロニダゾールを投与された患者では早産の頻度が有意に高かった フィンカー 5mg ジェネリック アメックス。 経験豊富な観察者であれば、細菌の数と種類が増加し、乳酸菌 の数が減少することに気付くでしょう。 膣分泌物のグラム染色でも、細菌と手がかり細胞の変化（マクロ）が示されます。 経口クリンダマイシン（300 mgを1日2回、7日間）は、妊娠していない患者の治療に有効であり、妊娠中でも安全であると思われます。 このレジメンでメトロニダゾールを使用した結果、全体的またはどのサブグループでも有意な改善は見られませんでした。 私たちは、高リスクの女性に対して少なくとも 7 日間経口メトロニダゾールを投与して治療するという彼らの推奨に同意します。 これらの高リスク女性のスクリーニングと治療は、最初の出生前診察時に実施する必要があります。 しかし、これだけの量の報告書でも発生率は過小評価されており、公衆衛生の専門家は、N の新規症例が 600,000 件発生すると推定しています。 1975 年から 1997 年にかけて、淋病の報告件数は 74% も劇的に減少しました。 米国における淋病の発生率は 1975 年以降全体的に減少していますが、2005 年には 1999 年以来初めて増加しました。 淋菌性新生児眼炎は、19 世紀後半から母親の N 感染の重大な結果として認識されてきました。 リポ多糖類、免疫グロブリン A、および鉄抑制性タンパク質は、追加の淋菌毒性因子 です。 その後、生物はエンドトキシン（マクロス）を放出し、広範囲にわたる細胞損傷（マクロス）を引き起こします。 黒人の淋病発症率は 1990 年代に大幅に減少しましたが、黒人は依然としてすべての人種/民族の中で最も高い発症率を維持しています。 2005 年 では、非ヒスパニック系黒人の淋病の発生率は、非ヒスパニック系白人の約 18 倍でした。 横断的コホート研究 において、全国青少年健康縦断研究は、米国における淋病の全体的な有病率は 0 であると報告しました。 若年年齢は最大のリスク要因であり、性的に活発な 25 歳未満の女性は淋病感染のリスクが最も高くなります。 非白人人種、低い社会経済的地位、都心居住、および未婚状態は、感染 の追加の危険因子です。 検査では、子宮頸管に粘液膿性分泌物がみられることが通常です。 直腸性交を行っている患者では、粘液膿性直腸炎も明らかになる場合があります。 妊婦、特に第 2 および第 3 トリメスターの妊婦は、2 つの段階がある全身性感染症のリスクが高まるようです。 初期の細菌血症段階は、悪寒、発熱、典型的な皮膚病変を特徴とします。 病変は最初は小さな水疱（マクロス）として現れ、膿疱となり、出血性の基部（マクロス）を形成します。 このような病変は体のどこにでも発生する可能性がありますが、最も頻繁に発生するのは腕、手、および指 の掌側です。 関節症状は、この段階-MACROS-だけでなく、第 2 段階-MACROS-である化膿性関節炎段階-MACROS-でも頻繁に現れます。 感染は慢性化したり、化膿性関節炎や関節破壊に進行する可能性があります。 症状がある場合、最も一般的な所見は軽度の咽頭痛と紅斑ですが、病変や滲出液が存在する場合もあります。 硝酸銀による定期的な予防法の導入により、この合併症は急速に減少しました。 淋病に感染した新生児のほとんどは、感染した子宮頸管を通過する際に感染します。 淋菌性眼炎は通常、生後 4 日以内に発症しますが、潜伏期間が最長 21 日間に及ぶことも報告されています。 治療せずに放置すると、淋菌性眼炎は急速に進行して角膜潰瘍となり、角膜瘢痕や失明につながる可能性があります。 妊娠中および新生児における淋菌感染症 淋菌感染症が母親と胎児の両方に与える影響は、1970 年代まで十分に認識されていませんでした。 羊膜感染症候群は、妊娠中の淋菌感染症のさらなる症状です。 正式なガイドラインが存在しない場合でも、定期的なクラミジア検査と併せて淋病検査が実施されています。 これらの共同スクリーニング プロトコルの実装は、コスト効率が高いことが証明されています。 妊娠中の淋病のスクリーニングは、有病率が 1% を超える場合、明らかに費用対効果が高い。 まず、抗生物質耐性N-MACROS-による感染症の蔓延と拡大が増加しています。 この発見により、淋菌感染症の治療を受けた女性は同時にクラミジアの治療も受けるべきだという推奨が生まれました。 セフトリアキソン 250 mg を 1 回筋肉内注射すると、持続的な高い殺菌レベルが血液中に得られ、合併症のない淋病の治療に安全かつ効果的で、98 例を治癒します。 さらに、キノロン系薬剤は胎児の軟骨を損傷する可能性があるため、妊娠中は使用しないでください。 スペクチノマイシンは効果的（治癒率 > 98%）ですが、高価であり、注射剤としてのみ入手可能です。 代替の単回経口キノロン（妊娠中には推奨されません）には、ガチフロキサシン 400 mg、ノルフロキサシン 800 mg、およびロメフロキサシン 400 mg が含まれます。

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生存可能期間における出生前介入の決定は、心不全を示唆する兆候や早産の可能性の増加を示す兆候などの指標の組み合わせに基づいて行うのがおそらく最善です。 この病気の発生学と分子および遺伝学的メカニズムについては、この章の範囲を超えていますが、他の場所-MACROS-で非常に詳しく解説されています。 両肺の相対的または重度の低形成が起こる可能性があり、気道枝の減少、肺血管の異常、および肺コンプライアンスの低下がみられます。 これにより、出生後の換気不全と肺高血圧症-MACROS-が発生し、欠陥が外科的に修復される前に胎児が死亡する可能性があります-MACROS-。 生存者には、気管支肺異形成症や持続性肺高血圧症、胃食道逆流症、摂食障害などのさまざまな病状が現れることがあります。また、頻度は低いものの、修復が成功した後に胸郭変形が生じることもあります。 胸部における腹部臓器の存在は、蠕動運動（マクロス）の存在によって識別できる。 しかし、肝臓の右葉では心臓と縦隔が左葉にずれているのが一般的で、この異常な配置は横隔膜欠損の存在を示す大きな手がかりとなります。 臍静脈と肝血管のドップラー検査、または胆嚢の位置は、肝臓の位置を定義するための追加のランドマークとして使用できます。 主な鑑別診断は、嚢胞性腫瘤（嚢胞性腺腫様奇形、気管支性嚢胞、腸性嚢胞、神経腸性嚢胞、縦隔奇形腫、胸腺嚢胞）、気管支肺分画症、気管支閉鎖症などの他の肺病変です。 核型分析は必須のステップです ビザでフィンカー5mgを割引 が、正常な染色体が見つかっても、他の遺伝性疾患や症候群が除外されるわけではありません 。 そのため、現代の遺伝学的手法はますます使用され211,212、他の場所でもレビューされています。 遺伝子解析 に加えて、胎児構造の詳細な画像化は関連する異常を除外するのに役立ちます。 これらには、頻度の高い順に、心臓欠陥（52%）と泌尿生殖器（23%）の-MACROS-、胃腸（14%）の-MACROS-、中枢神経系の異常（10%）の-MACROS-が含まれます。 個々の予測は主に肺の大きさの推定値-MACROS-に基づいており、これは肺低形成-MACROS-の代理指標です。 肺低形成の影響は、肺面積を計算し、それを標準の頭頂間視野-MACROS-で測定した頭囲で割ることによって推定されます。 ペラルタとその後のジャニとその同僚は、肺の測定に最も正確な方法は、横径や最長径（マクロス）を使用するのではなく、肺の輪郭をトレースすることであると実証しました。 この目的のために使用される計算式は、測定技術と病変の側面に固有のものです。 3D の経験 100 90 80 生存率 (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 <15 15-25 極めて重度の超音波検査は期待外れでした。主な理由は、44% の症例で同側肺を測定できなかったことです。 肝ヘルニアを定義または定量化するために必要なランドマークについては、明確なコンセンサスがありません。 これらを定義することで、「胸腔内」肝臓 に関する相対的な曖昧さを克服できる可能性があります。 ウォルシュ氏とその同僚は、肝臓の最も先端の部分と胸郭の間の距離（マクロス）を測定した。 出生前の肺血管の発達を文書化する努力がなされてきましたが、このパラメータの予測値は十分に検証されていません。 枝の数、血管の直径、流速または容積、母体酸素吸入に対する反応性の測定値を表示できます。 Sokol 氏とその同僚は、同側枝主肺血管の直径が の結果 と関連していることを実証しました。 研究者らは、対側肺の近位枝（主肺動脈の第1肺内枝）の脈動指数-MACROS-、拡張早期逆流ピーク-MACROS-、収縮期ピーク速度-MACROS-、および肺組織灌流の指標である「移動血液量比-MACROS-」-MACROS-を測定した。 この処置は、肺液の流出を防ぎ、それによって気道圧を上昇させ、肺組織の増殖を促進し、肺胞気腔を広げ、肺血管の成熟を促すため、効果があると考えられています。 後者の介入は、主に、肺の成熟を改善するであろうことを示唆する実験的観察のために含まれていました。 子宮内逆行は胎児鏡検査（50％）または超音波ガイド下穿刺（19％）によって達成された。 Jani、Nicolaides、および同僚 によって報告された一連の研究では、10 例でバルーン除去に困難が生じました。これは通常、胎児または新生児の気管支鏡検査 の経験がまったくないか、経験が限られている施設で出産が行われた場合に発生しました。 バルーン除去の失敗は新生児死亡につながる可能性があるため、回避する必要があります。 肺が小さくなると肺液を生産する能力が低下し、そのため閉塞後の気道圧も低下します。 その他の予測子は手順自体（マクロ）によって決定され、多くは相互に依存しています（マクロ）。 出生前に診断された病変は出生前に自然に消退する可能性があるが、治療の選択肢について親にアドバイスできる根拠は不足している。 特に、気管支嚢胞や気管支閉鎖症などの一部の病状は切除するまで区別が難しい場合があることが認められています。 代わりに、病変の外観の詳細な説明で十分です (ボックス 35-3;)。 実際に観察されたものを、後で誤りであると証明される可能性のある発生学的または病理学的推測なしに、マクロスで記述する必要があります。 臨床的議論では、古い命名法である「-MACROS-」に代わって、単純な包括的用語である「-MACROS-」、すなわち「先天性胸郭奇形」が使用されるべきです。 先天性腺腫様奇形という用語は 1949 年に導入され、その後のタイプ 1 から 3 を説明する出版物で嚢胞状 (cystic) が追加されました。 タイプ 0、タイプ 3、タイプ 4 は、異なる病原性プロセス を表している可能性が高いようです。

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